Ej HLR

Kurs: Basvetenskap 5

Typ	Medicinskt ställningstagande om behandlingsbegränsning
Innebörd	Ingen Hjärt-lungräddning vid hjärtstopp
Beslutsfattare	Legitimerad läkare, efter samråd med teamet
Regelverk	SOSFS 2011:7 om livsuppehållande behandling
Viktig avgränsning	Gäller endast HLR — all annan vård fortsätter

Vad är det?

• Ej HLR (även “0-HLR” eller DNR/DNAR) är ett dokumenterat läkarbeslut om att Hjärt-lungräddning inte ska påbörjas om patienten drabbas av hjärtstopp.
• Beslutet grundas på att HLR bedöms utsiktslöst eller att patienten inte önskar behandlingen.
• Ett av flera möjliga ställningstaganden om behandlingsbegränsning, tillsammans med “ej IVA”, “ej intubation” och “ej dialys”.

Grunder för beslut

Grund	Beskrivning
Medicinsk utsiktslöshet	HLR bedöms inte kunna återställa spontan cirkulation eller ge överlevnad med acceptabel funktion — t.ex. vid långt gången malignitet, uttalad multisjuklighet, terminal organsvikt
Patientens vilja	En beslutskapabel patient kan alltid avstå erbjuden behandling; ingen kan tvingas till HLR
Oproportionerlig behandling	Lidandet och skadorna överväger den förväntade nyttan

• Autonomiprincipen ger rätt att tacka nej till behandling — men inte rätt att kräva behandling som saknar medicinsk indikation. En patient eller anhörig kan inte kräva HLR om läkaren bedömt det utsiktslöst.
• Närstående ska informeras men bär inte beslutet. Att lägga ansvaret på anhöriga är etiskt olämpligt och orsakar skuldkänslor. Deras roll är att förmedla vad patienten själv skulle ha velat.

Handläggning enligt SOSFS 2011:7

• Beslutet fattas av legitimerad läkare som ansvarar för vården, efter samråd med minst en annan legitimerad yrkesutövare.
• Läkaren ska så långt möjligt samtala med patienten om ställningstagandet, om det inte är olämpligt utifrån patientens tillstånd.
• Beslutet, dess grund, vilka som deltagit och tidpunkten ska dokumenteras i journalen på ett sätt som är lätt att hitta.
• Ställningstagandet ska omprövas regelbundet och vid förändrat tillstånd, och följer inte automatiskt med vid byte av vårdgivare eller vårdnivå.
• Vid oklarhet gäller huvudregeln: HLR påbörjas — beslutet ska vara känt och dokumenterat för att gälla.

Vanliga missförstånd

• Ej HLR betyder inte “ingen vård”. Patienten ska fortsatt få syrgas, antibiotika, vätska, smärtlindring, näring, mobilisering och all annan indicerad behandling — inklusive intensivvård om det är rimligt.
• Ej HLR innebär inte automatiskt palliativ vård eller brytpunktssamtal, även om dessa ofta hör ihop.
• Ett ställningstagande om ej HLR ska inte hindra utredning av reversibla tillstånd.
• Etiska principer i konflikt: autonomi (patientens självbestämmande), godhet (nytta), icke-skada (undvika utsiktslös och plågsam behandling) och rättvisa (resursanvändning).

Kliniskt sammanhang

• Överlevnaden efter hjärtstopp på sjukhus i Sverige är cirka 30 % till utskrivning; utanför sjukhus 10–12 %. Vid metastaserad cancer, uttalad skörhet eller multiorgansvikt är siffran nära noll.
• Skörhetsskattning (Clinical Frailty Scale) och funktionsnivå före insjuknandet förutsäger utfallet bättre än enbart ålder.
• Ett tidigt brytpunktssamtal om vårdens inriktning ökar livskvaliteten och minskar risken för meningslös intensivvård i livets slutskede.

Klinisk pärla

Formulera samtalet som ett medicinskt ställningstagande, inte som en fråga: säg “om ditt hjärta skulle stanna skulle återupplivning tyvärr inte hjälpa dig — vi kommer i stället att fokusera på att du inte ska ha ont eller vara andfådd”. Fråga inte “vill ni att vi gör allt?” — det lägger en omöjlig börda på patient och närstående.

Tenta-fokus

Ej HLR gäller endast hjärt-lungräddning vid hjärtstopp — inget annat. Beslutet fattas av läkare, inte av anhöriga, och ska dokumenteras med grund och tidpunkt samt omprövas. Patienten har rätt att avstå behandling men kan inte kräva behandling utan medicinsk indikation.

Kopplingar

• Hjärt-lungräddning — den behandling beslutet avser
• Palliativ vård — vårdform som ofta men inte alltid följer
• Brytpunktssamtal — samtalet om vårdens ändrade inriktning
• Medicinsk etik — de fyra principerna som vägleder beslutet
• Autonomiprincipen — patientens rätt att avstå behandling