Bradford Hill-kriterierna

Kurs: Basvetenskap 5 Moment 2

Vad är det?

• Bradford Hill-kriterierna är nio synpunkter som Sir Austin Bradford Hill formulerade 1965 för att bedöma om en observerad association rimligen är kausal.
• De är uttryckligen inte en checklista eller poängskala — Hill själv skrev att inget av dem utom ett kan krävas absolut. De är argument som tillsammans gör en kausal tolkning mer eller mindre trovärdig.
• De nio:
  1. Styrka — stark association är svårare att förklara med Konfundering (RR ~20 för tobak/lungcancer).
  2. Konsistens — samma fynd i olika populationer, tidsperioder och designer.
  3. Specificitet — en exponering, ett utfall. Det svagaste kriteriet; de flesta exponeringar ger många utfall.
  4. Temporalitet — orsaken kommer före verkan. Det enda absolut nödvändiga.
  5. Biologisk gradient (dos-respons) — mer exponering, mer sjukdom. Mycket övertygande när det finns.
  6. Plausibilitet — en känd biologisk mekanism. Begränsas av vad man vet vid tidpunkten.
  7. Koherens — passar med annan känd biologi och epidemiologi.
  8. Experimentellt stöd — djurförsök, interventioner, och framför allt att risken sjunker när exponeringen upphör.
  9. Analogi — liknande exponeringar ger liknande effekt.

Varför är det viktigt / Mekanism

• Kriterierna uppstod ur en konkret strid: tobaksdebatten. Man kunde inte randomisera människor till rökning, och tobaksindustrin utnyttjade just detta för att hävda att kausalitet inte var bevisad. Hill formulerade hur man ändå kan sluta sig till orsak.
• Den principiella poängen är att RCT inte är det enda sättet att fastställa kausalitet. Tobak, Asbest och mesoteliom, aflatoxin och levercancer, samt HPV och cervixcancer är alla etablerade utan randomisering.
• Temporalitetens särställning är logisk, inte empirisk: om utfallet kom först kan exponeringen inte vara orsaken. Detta är också det kriterium som en Tvärsnittsstudie i princip inte kan uppfylla, vilket är hela skälet till att tvärsnittsdesign inte kan visa kausalitet.
• Två kriterier bör hanteras försiktigt:
  • Plausibilitet är tidsbunden. Att mekanismen är okänd är inget argument mot kausalitet — H. pylori och magsår avvisades länge just på plausibilitetsgrunder.
  • Specificitet är i modern epidemiologi nästan oanvändbart; tobak orsakar dussintals sjukdomar.
• Två kriterier är särskilt starka i praktiken:
  • Dos-respons, eftersom det är svårt att förklara med konfundering.
  • Reversibilitet — att risken sjunker när exponeringen upphör. Att lungcancerrisken faller efter rökstopp och att cervixcancerincidensen faller efter HPV-vaccination är bland de mest övertygande kausala argumenten som finns.
• Moderna komplement snarare än ersättningar: DAG-baserad analys, mendelsk randomisering, target trial emulation och negativa kontroller. Se Kausalitet.

Klinisk relevans & Diagnostik

• Biverkningsbedömning är Hill-kriterier tillämpade på en enskild patient: temporalt samband med insättning, känd mekanism, dosberoende, dechallenge (förbättring vid utsättning) och rechallenge (återkomst vid återinsättning). Naranjos algoritm är i praktiken en operationalisering av detta.
• Arbetsmedicin och miljömedicin använder kriterierna vid bedömning av arbetsskada — sambandet mellan exponering och sjukdom kan sällan visas experimentellt, så bedömningen görs på latenstid, dos och konsistens. Latenstiden på 20–40 år vid mesoteliom är ett exempel där temporalitet både stödjer sambandet och gör det svårt att upptäcka.
• IARC:s klassificering av karcinogener (grupp 1–3) bygger på samma typ av samlad bedömning av epidemiologisk och mekanistisk evidens.
• Fällan vid tillämpning: att räkna kriterier som poäng och dra slutsatsen “6 av 9 uppfyllda, alltså kausalt”. Kriterierna väger olika mycket och ersätter inte bedömningen av Bias och konfundering, som måste göras först.

Klinisk pärla

Det starkaste kausala argumentet i observationell epidemiologi är ofta att risken sjunker när exponeringen tas bort. Att sluta röka minskar lungcancerrisken, och att vaccinera mot HPV minskar cervixdysplasi — sådana fynd är mycket svåra att förklara med konfundering.

Tenta-fokus

Kunna räkna upp kriterierna, veta att temporalitet är det enda nödvändiga och att specificitet är det svagaste, samt kunna förklara varför tobak, asbest och aflatoxin kunde etableras som orsaker utan RCT.

Kopplingar

Relaterat: Kausalitet, Konfundering, Studiedesign, Kohortstudie, Fall-kontrollstudie, Tvärsnittsstudie, Randomiserad kontrollerad studie, Asbest, Exponering, Tumörstimulerande inflammation, Screening