Screening

Kurs: Basvetenskap 5 Moment 2, MDBI Del: 03 Klinisk Kemi Avsnitt: 01 Laboratorieprocessen, 02 Blodstatus och Hematologiska Analyser

Vad är det?

• Systematisk undersökning av en symtomfri population för att upptäcka sjukdom eller förstadier i ett skede där behandling ger bättre utfall.
• Skiljs från case finding (opportunistisk testning vid vårdkontakt av annan orsak) och från diagnostisk utredning (undersökning av symtomatisk person).

Varför är det viktigt / Mekanism

• WHO:s kriterier (Wilson & Jungner, 1968) – ett screeningprogram bör uppfylla samtliga:
  • Tillståndet är ett viktigt hälsoproblem med känt naturalförlopp och ett identifierbart latent eller tidigt symtomatiskt stadium.
  • Det finns ett tillförlitligt, acceptabelt och säkert test med rimlig kostnad.
  • Det finns accepterad, effektiv behandling som ger bättre resultat vid tidig upptäckt.
  • Utredningsresurser finns tillgängliga, programmet är kontinuerligt och kostnadseffektivt, och nyttan överväger skadan.
• Kravet på effektiv behandling som är bättre tidigt är avgörande. Om utfallet blir detsamma oavsett när diagnosen ställs är screening enbart skadlig – den ger patienten fler sjukdomsår utan att förlänga livet.
• Testegenskaper: Sensitivitet och Specificitet är testets egenskaper, men det patienten faktiskt får veta styrs av Positivt prediktivt värde, som beror på prevalensen. Vid låg prevalens ger även ett mycket specifikt test övervägande falskt positiva svar – detta är matematiskt oundvikligt och huvudargumentet mot att screena för ovanliga tillstånd i allmänbefolkningen.
• Tvåstegsstrategi löser ofta problemet: ett känsligt test först, ett specifikt test som bekräftelse. Svenska cervixscreeningen använder HPV-test (hög sensitivitet, lägre specificitet) följt av cytologi.
• De fyra biaserna som gör naiv utvärdering vilseledande: lead-time bias, length bias, Överdiagnostik och healthy volunteer bias. Alla fyra får screening att se bättre ut än den är, och alla fyra elimineras endast av randomiserad utvärdering med mortalitet som utfall.

Klinisk relevans & Diagnostik

• Nationella screeningprogram i Sverige (Socialstyrelsen beslutar efter systematisk bedömning):
  • Cervixcancer – HPV-test/cytologi, 23–64 år. Har minskat incidens och mortalitet kraftigt, det mest framgångsrika programmet.
  • Bröstcancer – mammografi, 40–74 år.
  • Kolorektalcancer – F-Hb (immunkemiskt avföringstest), 60–74 år, med koloskopi vid positivt utfall.
  • Bukaortaaneurysm – ultraljud, män 65 år.
  • Nyföddhetsscreening – PKU-provet, numera >25 sjukdomar, plus hörsel och hjärtscreening (POX).
  • Fosterdiagnostik – KUB/NIPT och rutinultraljud.
• Prostatacancer har inget nationellt program utan organiserad prostatacancertestning införs stegvis, just på grund av överdiagnostikproblemet.
• Lungcancer – lågdos-DT till högriskrökare har visat mortalitetsminskning i NLST och NELSON och införs successivt internationellt.
• Alla screeningprogram ska följas upp i populationsbaserade register med täckningsgrad, intervallcancerfrekvens och mortalitet som centrala mått. Låg deltagandegrad i socioekonomiskt svaga grupper är en central jämlikhetsfråga – screening kan paradoxalt öka hälsoklyftor om de mest riskutsatta deltar minst.

Klinisk pärla

Screening är den enda medicinska verksamhet där vi aktivt söker upp friska människor och riskerar att göra dem sjuka. Det omvänder bevisbördan: vid behandling av en sjuk patient räcker rimlig sannolikhet för nytta, men vid screening av tusentals friska måste nyttan vara bevisad – och bevisad med mortalitet, inte med överlevnadssiffror.

Tenta-fokus

Kunna WHO/Wilson-Jungners kriterier, särskilt att det måste finnas effektiv behandling som är bättre vid tidig upptäckt. Kunna att positivt prediktivt värde beror på prevalens och att låg prevalens ger många falskt positiva. Kunna Sveriges nationella program och att mortalitet är det enda giltiga effektmåttet.

Klinisk kemi – laboratorieperspektivet

• Ur laboratoriets synvinkel är screening inte i första hand ett cancerprogram utan en analysstrategi: att beställa prover på en person utan frågeställning. Den distinktionen styr hela tolkningen av svaret.
• Allmän vs riktad screening:

Allmän (populationsbaserad)	Hela åldersgrupper kallas, oberoende av risk. Kräver låg kostnad per test, hög acceptans och att prevalensen är tillräcklig. Ex. cervixscreening, mammografi, nyföddhetsscreening.
Riktad (case finding)	Endast individer med förhöjd risk testas – hereditet, yrkesexponering, ålder, samsjuklighet. Prevalensen i den testade gruppen är högre, vilket lyfter PV+ och gör testet meningsfullt.

• Prevalensberoendet i siffror – samma test, olika populationer (sensitivitet 95 %, specificitet 95 %):

Prevalens i populationen	Positivt prediktivt värde
20 %	ca 43 %
2 %	ca 6 %

• Med andra ord: när prevalensen faller från 20 % till 2 % är fler än nio av tio positiva svar falska, trots att testets egenskaper är oförändrade. Detta är den enskilt viktigaste anledningen till att man inte screenar allmänbefolkningen för ovanliga tillstånd.
• Tvåstegsstrategin är laboratoriets standardsvar på detta: steg 1 ett högsensitivt test (få falskt negativa, tolererar falskt positiva), steg 2 ett högspecifikt konfirmationstest på de positiva. Exempel: HIV-screening med antikropps-/antigentest följt av konfirmerande test, HPV-test följt av cytologi, och elfores följt av immunfixering.
• Tillstånd man medvetet valt att inte allmänscreena för och varför:

HIV/aids	Låg prevalens i svensk allmänbefolkning → oacceptabelt PV+; riktad testning vid riskexponering i stället.
Prostatacancer	Testet fångar mängder av kliniskt betydelselös sjukdom → Överdiagnostik; organiserad prostatacancertestning i stället för allmänt program.

Klinisk pärla

Tänk alltid i två steg när ett screeningsvar kommer tillbaka positivt: hur vanligt är tillståndet i just den här personens grupp? Ett positivt svar hos en 25-åring utan riskfaktorer betyder något helt annat än samma svar hos en 70-åring med hereditet – trots identisk analys och identiskt referensintervall.

Kopplingar

Relaterat: Överdiagnostik, Cervixcancer, Bröstcancer, Kolorektalcancer, Sensitivitet, Specificitet, Positivt prediktivt värde, Cancerregister, Incidens, Studiedesign, HPV, Referensintervall, 01 Laboratorieprocessen, 03 Klinisk Kemi