Papillär tyreoideacancer

Kurs: Basvetenskap 5 Moment 2

Vad är det?

• Vanligaste tyreoideamaligniteten – 80–85 % av alla fall. Utgår från follikelepitelet.
• Drabbar ofta yngre kvinnor. Prognosen är utmärkt: 10-årsöverlevnad över 95 % vid lokaliserad sjukdom.

Diagnostik och morfologi

• Diagnosen ställs på kärnmorfologi, inte på arkitektur eller invasion:
  • Optiskt tomma kärnor (“Orphan Annie eyes”) – ett fixeringsartefakt som ändå är diagnostiskt.
  • Kärnfåror (nuclear grooves).
  • Intranukleära cytoplasmatiska inklusioner.
  • Överlappande, förstorade kärnor.
• Psammomkroppar – koncentriskt lamellerade förkalkningar, ses i cirka hälften av fallen.
• Papillära strukturer med fibrovaskulär kärna, men den follikulära varianten saknar papiller helt.

Tenta-fokus

Detta är den avgörande kontrasten mot Follikulär tyreoideacancer: papillär cancer kan diagnostiseras på Finnålsbiopsi eftersom kärnorna i sig är diagnostiska, medan follikulär cancer inte kan det eftersom diagnosen kräver att man ser kapsel- eller kärlinvasion, vilket förutsätter hel vävnad. Två tumörer från samma cell, men helt olika diagnostisk logik – och därför helt olika utredningsgång.

Genetik

• BRAF V600E i 40–60 % – den enskilt vanligaste mutationen. Associerad med extratyreoidal växt och något aggressivare förlopp.
• RET/PTC-rearrangemang – särskilt hos barn och efter strålexponering. Incidensen av barn-PTC exploderade efter Tjernobyl med latens på 4–5 år.
• TERT-promotormutation i kombination med BRAF markerar tydligt sämre prognos.
• Notera att BRAF och RAS är ömsesidigt uteslutande: BRAF driver papillär, RAS driver follikulär fenotyp. Samma signalväg, olika nod, olika morfologi.

Spridningsmönster

• Lymfogen spridning till centrala och laterala halskörtlar är regel – lymfkörtelmetastaser finns hos upp till hälften vid diagnos.
• Fjärrmetastaser (lunga) är däremot ovanliga.
• Paradoxalt nog påverkar lymfkörtelmetastaser prognosen förvånansvärt lite hos unga patienter.

Klinisk pärla

Att lymfkörtelmetastas har så liten prognostisk betydelse vid papillär cancer hos unga är skälet till att TNM-stadieindelningen för denna tumör – unikt bland alla cancerformer – innehåller ålder som variabel. Alla under 55 år hamnar i stadium I eller II oavsett lymfkörtlar. Det finns ingen annan tumör där patientens ålder ingår i själva stadieindelningen, och det speglar hur kraftigt biologin skiljer sig mellan unga och äldre vid just denna diagnos.

Behandling

• Kirurgi: lobektomi vid liten unifokal lågrisktumör, total tyreoidektomi vid större eller multifokal tumör eller vid känd metastasering. Central lymfkörtelutrymning vid påvisad spridning.
• Radiojodbehandling vid intermediär och hög risk.
• TSH-suppression med Levotyroxin – TSH är en tillväxtfaktor för tyreocyten, och att hålla TSH lågt är därför adjuvant behandling, inte bara substitution.
• Uppföljning med Tyreoglobulin och halsultraljud.

Mikropapillär cancer och överdiagnostik

• Tumörer under 1 cm (mikrocarcinom) finns vid obduktion hos upp till en tredjedel av befolkningen utan att någonsin ha gett symtom.
• Sydkoreas nationella ultraljudsscreening under 2000-talet ökade den rapporterade incidensen femtonfaldigt – utan att mortaliteten ändrades alls.
• Detta ledde till att aktiv monitorering nu är ett accepterat alternativ till kirurgi vid låg-risk mikrocarcinom.

Tenta-fokus

Papillär mikrocarcinom är läroboksexemplet på överdiagnostik: upptäckt av sjukdom som aldrig skulle ha orsakat symtom eller död. Det illustrerar tre principer samtidigt – att incidens och mortalitet kan gå isär helt, att ökad överlevnad efter screening kan vara ren Lead time bias och Length time bias snarare än verklig nytta, och att varje screeningprogram måste bedömas på mortalitet, aldrig på antal upptäckta fall.

Kopplingar

Relaterat: Follikulär tyreoideacancer, BRAF, Radiojodbehandling, Tyreoglobulin, Levotyroxin, Finnålsbiopsi, Screening, Överdiagnostik