Levotyroxin

Kurs: Basvetenskap 5 Moment 2

Vad är det?

• Syntetiskt T4 (tyroxin), identiskt med kroppens eget prohormon. Ett av världens mest förskrivna läkemedel.
• Ges som daglig peroral tablett och fungerar som prodrug: den aktiva formen T3 bildas i perifera vävnader genom dejodering med deiodinas typ 1 och 2.

Farmakokinetik

• Halveringstid cirka 7 dygn – ovanligt lång. Det ger jämna plasmanivåer, gör att en missad dos är oproblematisk, men innebär också att steady state nås först efter 4–6 veckor.
• Absorptionen sker i jejunum och ileum och är cirka 70–80 %, kraftigt påverkad av mat och samtidiga läkemedel.
• Nästan helt proteinbundet (TBG, transtyretin, albumin).

Tenta-fokus

Den långa halveringstiden dikterar hela uppföljningsrutinen: TSH ska inte kontrolleras förrän tidigast 6 veckor efter dosändring. Att mäta tidigare och justera dosen på det värdet är det vanligaste praktiska felet vid tyreoideabehandling och leder till att patienten pendlar fram och tillbaka. Vid graviditet gäller undantag – då kontrolleras oftare, eftersom behovet ökar snabbt.

Interaktioner och absorption

• Tas fastande, 30–60 minuter före frukost, eller vid sänggåendet minst 3 timmar efter måltid.
• Minskar absorptionen kraftigt: kalcium, järn, protonpumpshämmare, sukralfat, kolestyramin, aluminiumhydroxid, sojaprodukter, kaffe, fiberrik kost. Dessa ska tas minst 4 timmar senare.
• Ökar behovet: östrogen (höjer TBG), graviditet, Rifampicin, karbamazepin, fenytoin.
• Minskar behovet: androgener, kraftig viktnedgång.
• Malabsorption vid Celiaki, atrofisk gastrit och efter bariatrisk kirurgi är en klassisk orsak till oförklarat högt dosbehov.

Dosering

• Full substitutionsdos cirka 1,6 µg/kg/dygn.
• Startdos hos äldre och vid känd ischemisk hjärtsjukdom: 12,5–25 µg, med långsam upptrappning.
• Vid graviditet ökar behovet med 25–50 % redan från första trimestern.
• Vid tyreoideacancer ges suppressionsdos – målet är TSH under normalområdet, eftersom TSH är tillväxtfaktor för tyreocyten.

Klinisk pärla

Hos en äldre patient med Kranskärlssjukdom kan snabb full substitution utlösa angina, arytmi eller hjärtinfarkt. Mekanismen är rak: tyreoideahormon höjer hjärtfrekvens, kontraktilitet och därmed myokardiets syrgasbehov, i ett kärlträd som redan är på gränsen. “Start low, go slow” är alltså inte allmän försiktighet utan en specifik fysiologisk härledning. Vid myxödemkoma gäller det omvända – där ges hormon intravenöst i laddningsdos eftersom tillståndet är omedelbart livshotande.

Monitorering

• TSH är det känsligaste måttet vid primär hypotyreos, tack vare den log-linjära relationen: en liten förändring i fritt T4 ger en stor förändring i TSH.
• Undantag där TSH inte kan användas: central (sekundär) hypotyreos – där hypofysen är sjuk och TSH därför meningslöst. Då styrs behandlingen på fritt T4, som ska ligga i övre halvan av referensområdet.
• Under levotyroxinbehandling ligger fritt T3 ofta i nedre referensområdet, vilket är normalt och inte i sig ska föranleda tillägg av T3.

Kombinationsbehandling T4 + T3

• En minoritet av patienterna har kvarstående symtom trots normalt TSH. Kombinationsbehandling med liotyronin (T3) har prövats i många randomiserade studier utan att någon konsekvent överlägsenhet visats.
• Föreslagen förklaring: polymorfismer i DIO2 (deiodinas typ 2) skulle kunna ge nedsatt lokal T3-bildning i hjärnan hos vissa individer. Ännu inte tillräckligt validerat för klinisk användning.
• Torkad djurtyreoidea (NDT) rekommenderas inte – oförutsägbart innehåll och för hög T3-andel.

Tenta-fokus

Övermedicinering är inte harmlöst. Suppresserat TSH ger ökad risk för Förmaksflimmer (särskilt hos äldre) och för Osteoporos hos postmenopausala kvinnor. Vid subklinisk hypotyreos (högt TSH, normalt T4) behandlas därför inte alla – behandling övervägs vid TSH över 10 mIE/l, vid tydliga symtom, vid positiva TPO-antikroppar eller vid graviditet och graviditetsönskan. Hos en 80-åring med TSH 6 är rätt åtgärd oftast att inte behandla alls.

Indikationer, verkningsmekanism & kontraindikationer

Aspekt	Innehåll
Indikationer	Hypotyreos.
Verkningsmekanism	Syntetiskt T4 → omvandlas perifert till aktivt T3.
Kontraindikationer	Obehandlad tyreotoxikos, obehandlad binjurebarksvikt (ge kortison först), akut Hjärtinfarkt.
Försiktighet / biverkningar	Börja lågt hos äldre/hjärtsjuka (angina/arytmi); överbehandling → osteoporos/förmaksflimmer; tas fastande; interaktion med järn/kalcium/PPI.

Kopplingar

Relaterat: Hypotyreos, TSH, Papillär tyreoideacancer, Radiojodbehandling, Graves sjukdom, Hashimotos tyreoidit, Prodrug