Hyperprolaktinemi

Kurs: Basvetenskap 5 Typ: Sjukdom/laboratoriefynd · endokrinologi · hypofys

Vad är det?

• Hyperprolaktinemi är förhöjd nivå av hormonet Prolaktin i serum (referens hos icke-gravida kvinnor cirka under 25 mikrogram/l, hos män under 20).
• Prolaktin produceras av laktotrofa celler i adenohypofysen och stimulerar laktation samt hämmar reproduktiv funktion.
• Det är den vanligaste hypofysära hormonrubbningen och en viktig och behandlingsbar orsak till Infertilitet, Amenorré och Erektil dysfunktion.

Fysiologisk reglering

• Dopamin från hypotalamus är den dominerande hämmaren — via D2-receptorer på laktotrofa celler och transport genom hypofysstjälken.
• Detta är unikt: prolaktin är det enda hypofyshormon som står under övervägande hämmande hypotalamisk kontroll.
• Konsekvens: allt som bryter dopaminets väg till hypofysen höjer prolaktin — stjälkkompression, dopaminantagonister, hypotalamisk skada.
• Stimulerande faktorer: TRH, östrogen, bröstvårtestimulering, sömn, stress, graviditet och amning.

Etiologi

Grupp	Exempel	Typisk prolaktinnivå
Fysiologiskt	Graviditet, amning, stress, sömn, venpunktion	Måttligt förhöjt
Prolaktinom	Mikroprolaktinom (under 10 mm), makroprolaktinom	Över 100–200 (makro ofta över 1000)
Stjälkkompression	Icke-fungerande hypofysadenom, Kraniofaryngeom, meningeom, Sarkoidos	25–100
Läkemedel	Antipsykotika (Risperidon, Haloperidol, Amisulprid), Metoklopramid, SSRI, Verapamil, Opioider, östrogen	25–150
Systemiskt	Primär Hypotyreos (via TRH), Njursvikt, Levercirros	Måttligt
Övrigt	PCOS, thoraxväggsskada, Herpes zoster i dermatom, epileptiskt anfall	Lätt förhöjt
Artefakt	Makroprolaktin (prolaktin-IgG-komplex), hook-effekt	Kan vara mycket högt

Patofysiologi och symtom

• Högt prolaktin hämmar pulsatil GnRH-frisättning från hypotalamus → sänkt LH och FSH → hypogonadotrop Hypogonadism.
• Kvinnor: Oligomenorré eller Amenorré, Galaktorré (30–80 procent), Infertilitet, torra slemhinnor, minskad libido, Osteoporos vid långvarig östrogenbrist.
• Män: minskad libido, Erektil dysfunktion, Infertilitet med oligospermi, Gynekomasti, sällan galaktorré, minskad kroppsbehåring, Osteoporos.
• Masseffekt vid makroadenom: bitemporal hemianopsi (kompression av chiasma opticum), huvudvärk, Hypofysinsufficiens med brist på övriga hormoner, ibland Optikusneurit-liknande synpåverkan.
• Män diagnostiseras oftare sent och därmed oftare med makroadenom, eftersom symtomen är mindre uppenbara än utebliven menstruation.

Diagnostik

• Prolaktin i serum — ta provet i vila, utan föregående bröstpalpation eller ansträngning. Ett lätt förhöjt värde ska alltid konfirmeras med nytt prov.
• Uteslut fysiologiska och läkemedelsorsaker först: graviditetstest, läkemedelsgenomgång, TSH, Kreatinin, Leverstatus.
• Makroprolaktinanalys (PEG-fällning) vid högt prolaktin utan symtom — makroprolaktin är biologiskt inaktivt och kräver ingen behandling. Missas detta utreds och behandlas patienten helt i onödan.
• Hook-effekt: vid mycket höga nivåer kan immunoassayen ge falskt lågt värde på grund av antikroppsmättnad. Begär utspädning av provet vid stort hypofysadenom med förvånansvärt lågt prolaktin.
• MR hypofys med kontrast vid bekräftad hyperprolaktinemi utan förklaring.
• Synfältsundersökning och komplett hypofysutredning (Kortisol, IGF-1, TSH/fT4, LH/FSH, Testosteron) vid makroadenom.

Behandling

• Dopaminagonister är förstahandsbehandling — även vid stora tumörer:
  • Kabergolin 0,25–0,5 mg 1–2 gånger per vecka — förstahandsval, bäst effekt och tolerans.
  • Bromokriptin — används vid graviditetsönskan (längst erfarenhet) och som andrahandsval.
• Prolaktinom är den enda hypofystumör där medicinsk behandling är förstahandsval före kirurgi — dopaminagonister krymper tumören hos 80–90 procent och normaliserar prolaktin hos majoriteten.
• Kirurgi (transsfenoidal) endast vid intolerans, resistens, akut synhotande apoplexi eller cystisk tumör.
• Biverkningar av dopaminagonister: illamående, ortostatism, huvudvärk, nästäppa, impulskontrollstörning (spelberoende, hypersexualitet — måste efterfrågas aktivt), samt klaffsjukdom vid höga doser (som vid Parkinsonbehandling — inte vid de låga doser som används vid prolaktinom).
• Läkemedelsutlöst: byt till prolaktinsparande antipsykotikum (Aripiprazol, Quetiapin, Olanzapin) i samråd med psykiater — sätt aldrig ut antipsykotika på egen hand.
• Hypotyreosorsakad: behandla med Levotyroxin — prolaktinet normaliseras.

Klinisk pärla

Nivåns storlek pekar ut orsaken. Prolaktin över 200 mikrogram/l talar starkt för Prolaktinom. Värden mellan 25 och 100 vid ett stort hypofysadenom talar däremot för stjälkkompression av ett icke-fungerande adenom — och då hjälper inte dopaminagonist, utan kirurgi krävs. Att förväxla dessa två är ett klassiskt och konsekvensrikt misstag.

Tenta-fokus

Kom ihåg att prolaktin är det enda hypofyshormon under dominerande hämmande (dopaminerg) kontroll — därför höjer stjälkskada prolaktin men sänker alla andra hypofyshormoner. Kom också ihåg de två laboratoriefällorna: Makroprolaktin (högt värde, inga symtom, ingen behandling) och hook-effekten (stor tumör, falskt lågt värde, begär utspädning).

Kopplingar

• Prolaktin — hormonet
• Prolaktinom — vanligaste patologiska orsaken
• Dopamin — den fysiologiska hämmaren
• Kabergolin — förstahandsbehandling
• Antipsykotika — vanligaste läkemedelsorsaken
• Hypotyreos — behandlingsbar systemisk orsak
• Amenorré och Galaktorré — kardinalsymtom hos kvinnor
• Hypogonadism — mekanismen bakom symtomen