Infertilitet

Kurs: Basvetenskap 6

Vad är det?

• Utebliven graviditet efter 12 månader av regelbundet oskyddat samliv (6 månader om kvinnan är över 35 år).
• Drabbar ca 15 % av alla par; orsaken finns hos kvinnan i ca 35 %, hos mannen i ca 30 %, hos båda i 20 % och är oförklarad i ca 15 %.
• I Basvetenskap 6 är den infektiösa infertiliteten central — Sexuellt överförbara infektioner är den enskilt viktigaste förebyggbara orsaken globalt.

Infektiösa orsaker (kursens fokus)

• Chlamydia trachomatis och Neisseria gonorrhoeae → Salpingit och Salpingo-ooforit inom ramen för Pelvic inflammatory disease.
• Skadan sitter i Äggledarens flimmerepitel: inflammation → ärrbildning → adherenser och tubarocklusion, vilket ger tubar infertilitet och kraftigt ökad risk för Extrauterin graviditet.
• Risken för tubarskada stiger med varje episod av PID: ca 12 % efter en, 25 % efter två och 50 % efter tre.
• Fitz-Hugh-Curtis syndrom — perihepatit med “fiolsträngsadherenser”, tecken på genomgången uppåtstigande infektion.
• Genital Tuberkulos — vanlig orsak i endemiska områden, ger tubarocklusion och Ashermans syndrom-liknande endometrieskada.
• Hos mannen: Epididymit, Orkit (särskilt efter Påssjuka postpubertalt) och obstruktion av Ductus deferens.
• Schistosoma haematobium kan ge genital schistosomiasis med tubar- och cervixskada samt ökad HIV-mottaglighet.

Icke-infektiösa orsaker

• Kvinna: Anovulation (PCOS, Hyperprolaktinemi, Hypotyreos, Funktionell hypotalamisk amenorré), Endometrios, Myom, Prematur ovariell insufficiens, åldersrelaterad minskning av ovarialreserv.
• Man: Varikocele, Kryptorkism, Klinefelters syndrom, Y-kromosom-mikrodeletioner, Cystisk fibros med kongenital bilateral avsaknad av vas deferens, gonadotoxisk behandling.
• Livsstil: Rökning, Fetma, Anabola steroider, hög alkoholkonsumtion.

Utredning

• Anamnes: menstruationsmönster, tidigare STI, Buksmärta, operationer, läkemedel, exponeringar.
• Ovulationsbedömning — mittluteal Progesteron, cykelanamnes.
• Ovarialreserv — AMH och antralt follikelantal.
• Tubarbedömning — HSG (hysterosalpingografi) eller HyCoSy; laparoskopi vid misstanke om Endometrios eller adherenser.
• Spermaprov enligt WHO — koncentration, motilitet, morfologi; upprepas vid avvikelse.
• Chlamydia trachomatis-serologi/PCR och screening inför fertilitetsbehandling.

Behandling

• Behandla grundorsaken: ovulationsinduktion (Letrozol, Klomifen, gonadotropiner), kirurgi vid Endometrios eller Varikocele.
• IVF kringgår tubar faktor; ICSI används vid uttalad manlig faktor.
• Tubarkirurgi har begränsad framgång vid uttalad skada; hydrosalpinx bör avlägsnas före IVF då den halverar implantationschansen.
• Prevention är den mest effektiva åtgärden: kondomanvändning, Klamydiascreening av unga och tidig behandling av PID.

Klinisk pärla

En stor del av den klamydiainducerade tubarskadan uppstår vid subklinisk infektion — patienten har aldrig haft ont, aldrig sökt vård, och upptäcker skadan först vid infertilitetsutredning. Det är hela argumentet för opportunistisk screening.

Tenta-fokus

Koppla ihop kedjan: Chlamydia trachomatis → uppåtstigande Salpingit → ärrbildning i tubarepitelet → tubar infertilitet OCH Extrauterin graviditet. Kunna riskökningen per PID-episod och att Fitz-Hugh-Curtis syndrom är ett fynd som talar för genomgången PID.

Kopplingar

• Pelvic inflammatory disease — den infektiösa huvudvägen till tubar infertilitet
• Chlamydia trachomatis — vanligaste behandlingsbara orsaken
• Fitz-Hugh-Curtis syndrom — markör för genomgången uppåtstigande infektion
• Extrauterin graviditet — delar samma patofysiologi som tubar infertilitet
• Salpingit — den akuta skadelokalen
• IVF — behandling som kringgår tubar faktor