CuraKI

Schistosoma

Schistosoma

Kurs: Basvetenskap 6 Typ: Trematod · blodflundra · särkönad (unikt bland trematoder) · mellanvärd Snäcka · perkutan smitta

Snabbfakta

FältVärde
AgenstypFlercellig eukaryot Trematod (sugmask, flundra), klass Trematoda — blodflundra
SjukdomSchistosomiasis (bilharzia, snäckfeber)
Unikt särdragSärkönad — enda trematodsläktet med separata hanar och honor. Honan lever i hanens gynekofora kanal
StorlekHane 6–15 mm (bred, muskulös), hona 7–20 mm (lång, trådsmal)
Humanpatogena arterSchistosoma mansoni, Schistosoma haematobium, Schistosoma japonicum, S. mekongi, S. intercalatum/guineensis
MellanvärdSötvattenssnäcka — Biomphalaria (mansoni), Bulinus (haematobium), Oncomelania (japonicum)
Infektiöst stadiumCerkarie — gaffelsvansad larv som simmar fritt i sötvatten
SmittvägPerkutan — cerkarien penetrerar intakt hud vid kontakt med sötvatten
MålorganVenplexus: mesenterialvener (mansoni, japonicum) eller vesikalt venplexus (haematobium)
Prepatensperiod4–8 veckor
Livslängd, adult3–10 år, ibland upp till 30–40
Global bördaCirka 250 miljoner infekterade; över 200 000 dödsfall per år
RangordningDen mest sjukdomsbördande parasitsjukdomen efter Malaria

Vad är agenset?

  • Schistosoma är ett släkte blodflundror som lever i värdens vener och orsakar Schistosomiasis, även kallad bilharzia efter Theodor Bilharz som beskrev parasiten i Kairo 1851.
  • Släktet är unikt bland trematoder genom att vara särkönat. Alla andra flundror är hermafroditer. Hanen är kort, bred och muskulös och har ett längsgående veck, den gynekofora kanalen, i vilken den betydligt längre och smalare honan ligger permanent omfamnad. Paret lever så i åratal och migrerar tillsammans i venerna.
  • Parasiten har ett anmärkningsvärt yttre: tegumentet är ett syncytiellt, dubbelt lipidmembran som täcks av värdens egna molekyler — blodgruppsantigen, MHC, immunglobuliner och komplementreglerande proteiner. Masken klär sig i värdens kläder och blir därmed immunologiskt osynlig. Detta förklarar hur den kan leva decennier i blodbanan.
  • Livscykeln kräver en Sötvattenssnäcka som mellanvärd, och smittan sker perkutant när en fritt simmande Cerkarie penetrerar huden vid bad, tvätt, fiske eller risodling i sötvatten.
  • Grundprincipen i patogenesen: den vuxna masken är nästan harmlös och orsakar minimal reaktion. Det är äggen som gör människan sjuk. Ägg som fastnar i vävnad utlöser granulomatös inflammation och fibros.
  • De tre huvudarterna (avgörande att kunna skilja):
EgenskapSchistosoma mansoniSchistosoma haematobiumSchistosoma japonicum
UtbredningAfrika, Mellanöstern, Brasilien, KaribienAfrika, Mellanöstern, KorsikaKina, Filippinerna, Indonesien
SnäckaBiomphalariaBulinusOncomelania (amfibisk)
VenerNedre mesenterialvenerVesikalt venplexusÖvre mesenterialvener
Ägg utsöndras iFaecesUrinFaeces
Äggets taggLateral (sidoställd) taggTerminal (ändställd) taggLiten, rudimentär lateral tagg
Ägg per hona och dygn100–30020–2001 500–3 500
HuvudsjukdomTarm- och leverfibros, portal hypertensionUrinvägar, hematuri, skivepitelcancer i blåsanTarm och lever, svårast sjukdom, CNS-engagemang
ZoonosNej (marginellt)NejJa — nötkreatur, hund, gnagare

Epidemiologi

  • Cirka 250 miljoner infekterade i 78 länder; över 700 miljoner lever i riskområden. Schistosomiasis är efter Malaria den parasitsjukdom som orsakar störst global sjukdomsbörda.
  • Över 90 procent av alla fall finns i Afrika söder om Sahara.
  • Geografi per art:
    • S. mansoni — Afrika söder om Sahara, Egypten, Mellanöstern, Brasilien, Venezuela, Surinam, Karibien.
    • S. haematobium — Afrika söder om Sahara, Nordafrika, Mellanöstern, samt en uppmärksammad europeisk härd på Korsika (floden Cavu) sedan 2013 — det första etablerade europeiska utbrottet på decennier och ett tecken på klimatförändringens effekter.
    • S. japonicum — Kina (Yangtze-området), Filippinerna, Indonesien (Sulawesi). Zoonotisk med nötkreatur och gnagare som reservoar, vilket gör eliminering betydligt svårare.
    • S. mekongi — Mekongfloden i Laos och Kambodja.
    • S. intercalatum och S. guineensis — Centralafrika, begränsad utbredning.
  • Riskfaktorer: all kontakt med sötvatten i endemiska områden — bad, tvätt, fiske, risodling, vattenhämtning, dopceremonier. Barn 5–15 år har högst prevalens och intensitet.
  • Bevattningsprojekt och dammbyggen har historiskt dramatiskt ökat spridningen — det klassiska exemplet är Assuandammen i Egypten, som förvandlade Nilen från en säsongsvis översvämmad flod till en permanent snäckbiotop och gav en explosion av S. haematobium och S. mansoni.
  • Turister och resenärer: ett enda bad i Malawisjön, Victoriasjön eller Volta kan ge infektion. Katayamafeber hos hemvändande resenärer är en klassisk och ofta feldiagnostiserad presentation.
  • I Sverige rör det sig om importfall hos resenärer och migranter. Schistosomiasis ingår i hälsoundersökning av migranter från endemiska områden.
  • WHO driver massbehandlingsprogram med Prazikvantel; över 100 miljoner behandlas årligen. Målet är eliminering som folkhälsoproblem till 2030.

Smittvägar och smittsamhet

  • Perkutan smitta är den enda vägen: den fritt simmande Cerkarien i sötvatten penetrerar intakt hud.
  • Kontakten behöver bara vara kortvarig — några sekunders exponering av huden kan räcka. Cerkarien attraheras av hudlipider (särskilt linolsyra), värme och vattenturbulens.
  • Cerkarierna släpps ut från snäckan mitt på dagen (ljusstimulerad) och lever endast 8–12 timmar. Risken är därför störst vid bad mitt på dagen nära strandkanten där snäckorna finns.
  • Vatten som stått i en behållare i minst 48 timmar är säkert, eftersom cerkarierna dött. Detsamma gäller kokat, filtrerat eller klorerat vatten.
  • Snabbt strömmande vatten och saltvatten är säkert — snäckorna kräver stillastående eller långsamt flytande sötvatten.
  • Ingen person-till-person-smitta. Ingen oral smitta av betydelse (till skillnad från leverflundrorna).
  • Ägg i urin och faeces som når sötvatten upprätthåller cykeln — öppen defekering och urinering i eller nära vattendrag är därför den drivande faktorn.
  • Cerkariedermatit (“simmarklåda”) orsakas av cerkarier från fågelschistosomer, till exempel Trichobilharzia, som penetrerar huden men dör i dermis. Detta förekommer även i svenska sjöar.

Livscykel

Livscykeln kräver två värdar: människan (slutvärd) och en Sötvattenssnäcka (mellanvärd).

  1. Ägg utsöndras med urin (S. haematobium) eller faeces (S. mansoni, S. japonicum) och når sötvatten.
  2. Kläckning: i sötvatten kläcks ägget (stimulerat av lågt osmotiskt tryck, ljus och temperatur) och frisätter en fritt simmande Miracidium.
  3. Snäckinvasion: miracidiet har cirka 8–12 timmar på sig att hitta och penetrera rätt snäckart — mycket artspecifikt.
  4. Massiv asexuell förökning i snäckan: miracidiet omvandlas till moder-sporocyst, som ger upphov till dotter-sporocyster, som i sin tur producerar tusentals cerkarier. En enda miracidie kan ge upphov till över 100 000 cerkarier. Detta är den enorma amplifieringsfaktor som gör schistosomiasis så svårbekämpad.
  5. Cerkariefrisättning: efter 4–6 veckor släpper snäckan ut gaffelsvansade cerkarier, framför allt mitt på dagen.
  6. Hudpenetration: cerkarien fäster vid mänsklig hud, kastar sin gaffelsvans och omvandlas till schistosomulum med hjälp av utsöndrade proteaser. Redan inom minuter börjar den klä sitt tegument med värdens molekyler.
  7. Vandring: schistosomulum tar sig via venoler och lymfa till höger hjärthalva, genom lungkapillärerna, till vänster hjärthalva och ut i systemkretsloppet, och når slutligen leverns portakretslopp.
  8. Mognad i levern: parasiterna växer och blir könsmogna i portavenens grenar under 4–6 veckor.
  9. Parning och migration: hanen omfamnar honan i sin gynekofora kanal och paret vandrar mot blodströmmen ut till sin artspecifika slutdestination — mesenterialvenerna eller det vesikala venplexus.
  10. Äggläggning: honan lägger ägg i de små venolerna nära slemhinnan.
  11. Äggens vandring ut: äggen har en tagg och utsöndrar proteolytiska enzym som hjälper dem att ta sig genom kärlvägg och slemhinna ut i tarm- eller blåslumen.
  • Ungefär hälften av äggen fastnar i vävnaden i stället för att komma ut. Det är dessa ägg som orsakar sjukdomen.
  • Prepatensperiod: 4–8 veckor. Adulta maskpar lever 3–10 år, ibland 30–40.

Var och hur infekterar den? Tropism och patogenes

Grundprincipen: den vuxna masken är immunologiskt osynlig och nästan harmlös. Äggen orsakar sjukdomen.

  • 1. Cerkariedermatit (dag 0–2):
    • Kliande, papulöst utslag där cerkarierna penetrerat. Lindrigt vid humana arter, kraftigt vid fågelschistosomer (Trichobilharzia).
  • 2. Katayamafeber (akut schistosomiasis, vecka 2–8):
    • En akut serumsjukeliknande immunkomplexreaktion som sammanfaller med att maskarna mognar och äggläggningen startar.
    • Feber, frossa, huvudvärk, myalgi, torrhosta, urtikaria, hepatosplenomegali, lymfadenopati och massiv Eosinofili.
    • Drabbar framför allt förstagångsexponerade utan immunitet — alltså resenärer, inte lokalbefolkning.
    • Ofta feldiagnostiserad som Malaria, Tyfoidfeber eller virusinfektion.
  • 3. Kronisk schistosomiasis — granulombildning kring ägg:
    • Ägg som fastnar i vävnad utsöndrar antigen som utlöser ett kraftigt Th2-medierat granulomatöst svar med eosinofiler, makrofager, lymfocyter och fibroblaster.
    • Granulomet är i grunden skyddande — det kapslar in de toxiska äggantigenerna. Men upprepad granulombildning under år leder till Fibros genom IL-13- och TGF-beta-driven kollagenproduktion.
    • Det är fibrosen, inte inflammationen i sig, som ger organsvikten.
  • Organspecifik patogenes:
    • S. mansoni och S. japonicum — intestinal och hepatolienal sjukdom:
      • Ägg i tarmväggen ger kolit, polyper, ulcerationer, blodig diarré.
      • Ägg som spolas till levern via portablodet fastnar i presinusoidala portagrenar och ger periportal granulombildning.
      • Resultatet är Symmers pipstensfibros (pipe-stem fibrosis) — grov, vitaktig fibros längs portagrenarna, tydligt synlig makroskopiskt och på ultraljud.
      • Detta ger presinusoidal Portal hypertension med Splenomegali, Esofagusvaricer och risk för livshotande Varixblödning.
      • Leverfunktionen är länge bevarad — eftersom hindret sitter presinusoidalt och hepatocyterna är oskadade. Patienten har alltså massiv portal hypertension med normala levervärden och normalt albumin, och tål därför blödningar bättre än en cirrotiker. Detta är en klassisk och examinerbar poäng.
      • Vid avancerad sjukdom: kollateraler leder ägg till lungan → Pulmonell hypertension och cor pulmonale.
    • S. haematobium — urogenital sjukdom:
      • Ägg i blåsväggen ger granulom, ulcerationer, sandiga fläckar (sandy patches), polyper och slutligen fibros och förkalkning av blåsväggen.
      • Kliniskt: terminal Hematuri, dysuri, trängningar. Hematuri hos pojkar är så vanlig i vissa områden att den betraktats som en normal pubertetsmarkör (“manlig menstruation”).
      • Uretärfibros och strikturer → Hydrouretär, Hydronefros, recidiverande Urinvägsinfektion och Njursvikt.
      • Kronisk irritation → Skivepitelcancer i urinblåsan. S. haematobium är klassificerad av IARC som ett grupp 1-karcinogen — en av få parasiter med bevisad cancerframkallande effekt. Detta förklarar varför blåscancer i Egypten historiskt varit skivepitelcancer i stället för urotelial cancer och drabbat yngre personer.
      • Genital schistosomiasis: hos kvinnor ger ägg i cervix, vagina och tuba sandiga fläckar, kontaktblödning, infertilitet, extrauterin graviditet och — kliniskt mycket viktigt — kraftigt ökad risk för HIV-smitta genom slemhinneskador och lokal CD4-cellsrekrytering. Hos män: hemospermi, prostatit, epididymit.
    • Neuroschistosomiasis:
      • S. japonicum → cerebralt engagemang med kramper och fokala bortfall (äggen är små och når hjärnan).
      • S. mansoni och S. haematobium → Transversell myelit i konus och cauda equina via Batsons venplexus. Ger akut ryggsmärta, parapares och blås- och tarmpåverkan. En behandlingsbar orsak till akut myelit hos en person som badat i afrikanskt sötvatten — och en akut situation, eftersom fördröjd behandling ger permanent skada.
  • Immunologi: initialt Th1-svar mot vandrande maskar, därefter kraftigt Th2-svar mot äggen. Med tiden utvecklas en modulerad, regulatorisk respons (IL-10, Regulatoriska T-celler) som begränsar granulomstorleken — den så kallade immunmoduleringen som gör att lokalbefolkning tolererar infektionen bättre än resenärer.

Virulensfaktorer

  • Värdmolekyler på tegumentet — parasiten inkorporerar värdens blodgruppsantigen, MHC klass I, immunglobuliner och komplementreglerande proteiner (DAF/CD59-liknande) i sitt yttre membran. Den blir immunologiskt osynlig och kan leva decennier i blodbanan. Den mest anmärkningsvärda immunundvikningsmekanismen bland alla humanparasiter.
  • Kontinuerlig tegumentomsättning — membranet byts var 3–5 timme, vilket kastar av bundna antikroppar och komplement.
  • Cerkariella elastaser och proteaser — hudpenetration.
  • Äggens taggar och utsöndrade proteolytiska enzym (Omega-1, IPSE/alpha-1) — möjliggör äggens vandring genom kärlvägg och slemhinna. Omega-1 är dessutom den molekyl som driver hela Th2-polariseringen genom att programmera dendritiska celler.
  • Massiv asexuell amplifiering i snäckan — ett miracidium ger över 100 000 cerkarier. Detta kompenserar för den låga sannolikheten att hitta rätt värd och gör sjukdomen extremt svår att eliminera.
  • Enorm äggproduktion — 100–3 500 ägg per hona och dygn i årtionden.
  • Antioxidantsystem — glutation-S-transferas, superoxiddismutas, tioredoxin-glutationreduktas (det senare är ett aktivt läkemedelsmål).
  • Immunmodulering — induktion av Regulatoriska T-celler, IL-10 och alternativt aktiverade makrofager, vilket dämpar värdens svar och möjliggör kronisk infektion.
  • Karcinogenes — S. haematobium inducerar kronisk inflammation, nitrosaminbildning och proliferation som leder till skivepitelcancer.
  • Migration mot blodströmmen — maskparet simmar aktivt uppströms i venolerna för att lägga äggen så nära slemhinnan som möjligt.

Symtom och klinisk bild

Tenta-fokus

Lär dig arttrion utantill: S. mansoni — lateral tagg, faeces, mesenterialvener, leverfibros och portal hypertension. S. haematobium — terminal tagg, urin, blåsan, hematuri och skivepitelcancer. S. japonicum — liten lateral tagg, faeces, flest ägg, svårast sjukdom, zoonos, cerebralt engagemang. Kom ihåg att det är äggen, inte maskarna, som orsakar sjukdomen, att levern vid Symmers pipstensfibros har presinusoidal portal hypertension med bevarad leverfunktion, och att S. haematobium är ett IARC grupp 1-karcinogen. Schistosoma är dessutom det enda särkönade trematodsläktet.

Klinisk pärla

Prazikvantel dödar inte omogna maskar. Behandlar man en resenär med Katayamafeber för tidigt, överlever schistosomula och infektionen kvarstår. Praxis är därför att behandla akut och sedan upprepa behandlingen efter 6–12 veckor, när maskarna hunnit mogna. Vid Katayamafeber ges dessutom Kortikosteroider, eftersom prazikvantel frisätter antigen från döende maskar och kan förvärra den immunologiska reaktionen. En annan praktisk pärla: en hemvändande resenär med feber, urtikaria och eosinofili efter bad i Malawisjön har Katayamafeber tills motsatsen bevisats — och serologin kan fortfarande vara negativ, eftersom antikropparna kommer först efter 6–12 veckor. Vid akut myelit hos någon som badat i afrikanskt sötvatten: behandla omedelbart, varje dags fördröjning ökar risken för permanent förlamning.

Diagnostik

  • Mikroskopi — påvisning av ägg är referensmetoden. Ägget artbestäms på taggens läge:
    • S. mansoni: lateral (sidoställd) tagg, i faeces. Kato-Katz för kvantifiering.
    • S. haematobium: terminal (ändställd) tagg, i urin. Urinen ska samlas mellan klockan 10 och 14, då äggutsöndringen har sin topp, och gärna efter fysisk ansträngning. Filtrera 10 ml urin.
    • S. japonicum: liten, rudimentär lateral tagg, i faeces.
    • Under prepatensperioden (första 4–8 veckorna) finns inga ägg — mikroskopin är negativ vid Katayamafeber.
  • Serologi (ELISA, immunoblot) — förstahandsmetod hos resenärer och migranter med låg maskbörda.
    • Blir positiv 6–12 veckor efter exponering; ett tidigt prov kan vara falskt negativt och måste upprepas.
    • Kan inte skilja aktiv från genomgången infektion — antikroppar kvarstår i åratal efter behandling. Därför oanvändbar i endemiska områden och för att bedöma utläkning.
  • Antigentest — CCA och CAA (circulating cathodic/anodic antigen) i urin eller serum. Påvisar aktiv infektion; urin-CCA-snabbtest används i fält för S. mansoni.
  • PCR på faeces, urin eller serum — hög sensitivitet, används alltmer.
  • Biopsi: rektalbiopsi (mansoni, japonicum) eller blåsbiopsi (haematobium) kan visa ägg i vävnaden när faeces och urin är negativa. Klämpreparat är känsligare än rutinhistologi.
  • Bilddiagnostik:
    • Ultraljud av lever — WHO:s Niamey-protokoll graderar periportal fibros (pipstensmönster). Utmärkt, billigt och fältdugligt.
    • Ultraljud av urinvägar — blåsväggsförtjockning, polyper, förkalkning, hydronefros.
    • Gastroskopi vid misstänkta esofagusvaricer.
    • MR hjärna eller ryggmärg vid neuroschistosomiasis.
  • Blodprov: Eosinofili (uttalad vid Katayamafeber, måttlig kroniskt), anemi, trombocytopeni vid hypersplenism. Normala transaminaser och albumin trots avancerad leverfibros är typiskt.
  • Vid S. haematobium: urinsticka visar hematuri och proteinuri — enkel screeningmetod i fält (frågeformulär om “blod i urinen” har hög prediktivitet i endemiska områden).

Behandling och profylax

  • Prazikvantel 40 mg/kg (60 mg/kg för S. japonicum och S. mekongi) uppdelat på 1–2 doser samma dag. Förstahandsval mot alla arter.
    • Verkningsmekanism: ökar kalciuminflödet i parasitens tegument → spastisk förlamning och tegumentskada → masken exponerar antigen och elimineras av immunförsvaret.
    • Utläkning 60–90 procent efter en kur; upprepa vid behov.
    • Dödar inte omogna maskar (schistosomula) — därför måste behandling som ges tidigt i förloppet upprepas efter 6–12 veckor.
    • Biverkningar: buksmärta, illamående, yrsel, huvudvärk — oftast lindriga och övergående, delvis orsakade av döende maskar.
    • Säkert under Graviditet och amning; WHO rekommenderar behandling av gravida i endemiska områden.
  • Kortikosteroider ges vid Katayamafeber och vid Neuroschistosomiasis, eftersom antigenfrisättning från döende maskar kan förvärra inflammationen. Vid neuroschistosomiasis ges högdos steroider tillsammans med prazikvantel, och behandlingen är brådskande.
  • Oxamnikin — alternativ mot S. mansoni, används sällan numera.
  • Artesunat och andra artemisininderivat har effekt mot omogna schistosomula och studeras som komplement.
  • Behandling av komplikationer:
    • Esofagusvaricer: endoskopisk ligering, betablockad, i svåra fall shuntkirurgi eller splenektomi.
    • Uretärstrikturer och hydronefros: urologisk kirurgi.
    • Blåscancer: onkologisk och kirurgisk behandling.
    • Fibrosen är delvis reversibel hos barn och unga om behandling ges tidigt — ytterligare ett argument för massbehandling av skolbarn.
  • Profylax:
    • Undvik all hud- och vattenkontakt med sötvatten i endemiska områden — bad, vadning, tvätt, dopceremonier. Detta är det enda säkra individuella skyddet.
    • Vatten som stått i minst 48 timmar, kokats, filtrerats eller klorerats är säkert.
    • Kraftig avtorkning av huden omedelbart efter ofrivillig vattenkontakt kan minska risken något men är otillförlitligt.
    • DEET applicerat före vattenkontakt har viss effekt.
    • Massbehandling (MDA) av skolbarn och riskgrupper med prazikvantel — WHO:s huvudstrategi, över 100 miljoner behandlade årligen.
    • Sanitet — latriner som förhindrar att urin och faeces når vattendrag.
    • Snäckkontroll — molluskicider (niklosamid), miljöförändring, biologisk kontroll med konkurrerande snäckor eller predatorer (införsel av jättepräriefisk och räkor har prövats framgångsrikt).
    • Säker vattenförsörjning så att människor inte behöver gå till floden.
    • Inget vaccin finns; kandidater (Sm-TSP-2, Sm14, Sh28GST) är i klinisk prövning.
  • Screening: migranter och resenärer från endemiska områden bör serologitestas, även om de är symtomfria — obehandlad infektion kan ge organskada decennier senare.

Kopplingar

Relaterat: Schistosomiasis, Schistosoma mansoni, Schistosoma haematobium, Schistosoma japonicum, Trematod, Katayamafeber, Cerkarie, Miracidium, Sötvattenssnäcka, Symmers pipstensfibros, Portal hypertension, Esofagusvaricer, Hematuri, Skivepitelcancer, Genital schistosomiasis, Neuroschistosomiasis, Cerkariedermatit, Trichobilharzia, Prazikvantel, Eosinofili, Th2, Kato-Katz

Graph View

Backlinks