gravida

Kurs: Basvetenskap 6

Typ	Riskgrupp med förändrad immunologi och farmakologi
Immunologi	Skift mot Th2, ökade Treg, relativ nedreglering av cellulärt försvar
Screening	HIV, Hepatit B, Syfilis, Rubella-immunitet, Asymtomatisk bakteriuri
Vacciner	Influensavaccin och Kikhostevaccin rekommenderas; levande vacciner kontraindicerade
Nyckelrisk	Kongenitala infektioner och svårare förlopp av vissa infektioner

Immunologiska förändringar

• Graviditet är inte generell immunsuppression utan en omprogrammering: ökade Treg med FOXP3, Th2-dominans, minskad Th1- och NK-cellsaktivitet i decidua.
• Syftet är tolerans mot den semiallogena fostervävnaden; trofoblasten uttrycker HLA-G i stället för klassiskt MHC klass I.
• Konsekvens: sämre försvar mot intracellulära patogener — Listeria monocytogenes, Malaria, Tuberkulos, Influensa, Varicella, Hepatit E.
• Th1-medierade autoimmuna sjukdomar (Reumatoid artrit) förbättras ofta, medan Th2-medierade (SLE) kan försämras.

Fysiologiska förändringar med infektionsrelevans

• Ökad hjärtminutvolym och plasmavolym → utspädning, lägre serumkoncentrationer av läkemedel och lägre albumin.
• Ökat GFR med 50 % → snabbare renal elimination av t.ex. betalaktamer, kan kräva högre dos.
• Uretärdilatation och urinstas → Pyelonefrit hos 20–30 % av obehandlad Asymtomatisk bakteriuri.
• Höjt diafragma och minskad funktionell residualkapacitet → sämre marginaler vid Pneumoni.

Infektioner med särskild betydelse

Agens	Konsekvens för fostret	Åtgärd
Rubella	Kongenitalt rubellasyndrom (hjärta, öga, hörsel) v.<12	Vaccinera före graviditet
CMV	Vanligaste kongenitala infektionen; hörselnedsättning	Hygienråd, ingen screening i Sverige
Toxoplasmos	Korioretinit, hydrocefalus, intrakraniella förkalkningar	Undvik rått kött, kattlåda
Listeria monocytogenes	Sen abort, granulomatosis infantiseptica	Undvik opastöriserat, gravad fisk
Grupp B-streptokocker	Neonatal Sepsis och Meningit	Intrapartum Bensylpenicillin vid riskfaktorer
Syfilis	Kongenital syfilis	Screening, Bensylpenicillin
Parvovirus B19	Hydrops fetalis, fosteranemi	Ultraljud, ev. intrauterin transfusion
Varicella	Kongenitalt varicellasyndrom; svår maternell pneumonit	VZIG och Aciklovir

Läkemedel vid graviditet

• Kan användas: Penicilliner, Cefalosporiner, Erytromycin, Klindamycin, Nitrofurantoin (ej sista veckorna), Aciklovir.
• Undvik: Tetracykliner (tandmissfärgning, hämmad benväxt), Kinoloner (broskpåverkan i djurstudier), Trimetoprim i första trimestern (folatantagonist, neuralrörsdefekt), Sulfonamider nära partus (Kernikterus).
• Levande vacciner (MPR, Varicella, gula febern) är kontraindicerade; ge dem före graviditet eller post partum.
• Influensavaccin ges i alla trimestrar; Kikhostevaccin (dTp) i graviditetsvecka 16–32 ger passiv antikroppsöverföring till nyfödd.

Resenärsråd

• Avråd från resa till Malariaområde; om oundvikligt: Myggnät, heltäckande kläder och Meflokin som profylax (doxycyklin kontraindicerat).
• Zikavirusområde bör undvikas helt på grund av mikrocefalirisk.
• Ökad risk för Venös tromboembolism vid långflygning.

Klinisk pärla

Asymtomatisk bakteriuri ska screenas och behandlas hos gravida — det är en av få situationer där man behandlar bakteriuri utan symtom, eftersom det minskar risken för pyelonefrit, prematurbörd och låg födelsevikt.

Tenta-fokus

Kunna varför gravida drabbas hårdare av intracellulära patogener (Th2-skifte, ökade Treg) och kunna listan över kontraindicerade antibiotika. Levande vaccin = aldrig under graviditet.

Kopplingar

• Listeria monocytogenes — klassisk graviditetspatogen
• Grupp B-streptokocker — intrapartum profylax
• Myggnät — förstahandsskydd vid oundviklig malariaresa
• Asymtomatisk bakteriuri — screenas och behandlas
• Treg — immunologisk grund för fostertolerans