Meningoencefalit

Kurs: Basvetenskap 6

Vad är det?

• Meningoencefalit betecknar samtidig inflammation i hjärnhinnorna (meningit) och i hjärnparenkymet (encefalit).
• Kliniskt uttrycks meningitkomponenten som nackstelhet, huvudvärk och feber, medan encefalitkomponenten ger medvetandepåverkan, personlighetsförändring, kramper och fokalneurologiska bortfall.
• Ett neurologiskt akutfall — prognosen avgörs av hur snabbt behandling startas.

Etiologi

• Virus: herpes simplex-virus typ 1 (vanligaste sporadiska encefaliten i västvärlden), varicella zoster-virus, enterovirus, TBE-virus, påssjukevirus, HIV, West Nile-virus, rabiesvirus.
• Bakterier: Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis, Listeria monocytogenes (särskilt rombencefalit hos äldre, gravida och immunsupprimerade), Mycobacterium tuberculosis, Borrelia burgdorferi, Treponema pallidum.
• Parasiter: Naegleria fowleri (primär amöbameningoencefalit efter bad i varmt sötvatten), Acanthamoeba (granulomatös form), Toxoplasma gondii, Trypanosoma brucei (afrikansk sömnsjuka), Angiostrongylus cantonensis (eosinofil meningit), cerebral Plasmodium falciparum-malaria.
• Svamp: Cryptococcus neoformans (särskilt vid HIV med lågt CD4), Candida, Aspergillus.
• Icke-infektiöst: autoimmun encefalit (anti-NMDA-receptorencefalit), ADEM, paraneoplastiska syndrom, läkemedelsinducerad meningit.

Patofysiologi

• Agens når centrala nervsystemet hematogent, via neuronal retrograd transport (HSV, rabies), per continuitatem från sinuit/otit, eller direkt vid trauma.
• Inflammation i subaraknoidalrummet ger cytokinfrisättning, skadad blod-hjärnbarriär, hjärnödem och stegrat intrakraniellt tryck.
• Nedsatt cerebralt perfusionstryck och vaskulit ger sekundär ischemi.
• HSV-1 har predilektion för temporalloberna och orbitofrontala cortex med hemorragisk nekros.

Symtom

• Triaden feber, huvudvärk och medvetandepåverkan; nackstelhet med positiva Kernigs tecken och Brudzinskis tecken.
• Encefalitsymtom: konfusion, beteendeförändring, afasi, hemipares, epileptiska anfall, hallucinationer.
• Petekier talar för meningokocksjukdom; hjärnnervspareser för tuberkulös meningit eller listeriarombencefalit.
• Hos spädbarn ospecifikt: irritabilitet, matningssvårigheter, buktande fontanell.

Diagnostik

• Lumbalpunktion är central. DT hjärna först vid fokalneurologi, medvetandesänkning, kramper eller immunsuppression för att utesluta expansivitet.
• Likvor: bakteriellt = hög neutrofil pleocytos, högt protein, lågt glukos. Viralt = lymfocytär pleocytos, lätt högt protein, normalt glukos. Tuberkulöst/svamp = lymfocytärt, mycket lågt glukos, mycket högt protein.
• PCR i likvor för HSV, VZV, enterovirus; kryptokockantigen; odling; direktmikroskopi med gramfärgning och tuschfärgning.
• MR hjärna med DWI är känsligare än DT — temporallobsengagemang vid herpesencefalit.
• EEG visar periodiska lateraliserade epileptiforma urladdningar temporalt vid HSV-encefalit.
• Antikroppar mot NMDA-receptorn och TBE-virus i serum och likvor.

Behandling

• Empirisk behandling ges omedelbart, INNAN provsvar: cefotaxim eller ceftriaxon + ampicillin (mot Listeria) + aciklovir intravenöst.
• Betametason/dexametason före eller samtidigt med första antibiotikadosen vid misstänkt bakteriell meningit — minskar hörselnedsättning och mortalitet vid pneumokockmeningit.
• Aciklovir 10 mg/kg x 3 i 14–21 dagar vid herpesencefalit.
• Intensivvård, kontroll av intrakraniellt tryck, antiepileptika, understödjande behandling.
• Vid autoimmun encefalit: kortikosteroider, IVIG, plasmaferes, rituximab och tumörutredning (ovarialteratom).

Klinisk pärla

Vänta aldrig på lumbalpunktion eller DT innan antibiotika ges vid misstänkt bakteriell meningit — varje timmes fördröjning ökar mortaliteten. Ta blododling, ge antibiotika och steroider, och gör LP så snart det är säkert; likvor-PCR är fortfarande positiv flera timmar efter första dosen.

Tenta-fokus

Likvorprofilerna är en garanterad tentafråga: neutrofilt + lågt glukos = bakteriellt; lymfocytärt + normalt glukos = viralt; lymfocytärt + mycket lågt glukos + högt protein = tuberkulos eller svamp. Kom ihåg att ge ampicillin mot Listeria till patienter över 50 år, gravida och immunsupprimerade, samt aciklovir till alla med encefalitbild.

Kopplingar

• Herpes simplex-virus typ 1 — vanligaste sporadiska encefaliten
• Listeria monocytogenes — kräver ampicillintillägg
• Lumbalpunktion — avgörande diagnostiskt ingrepp
• Aciklovir — empirisk antiviral behandling
• Naegleria fowleri — sällsynt men fulminant amöbaorsak
• Cryptococcus neoformans — viktig vid HIV med lågt CD4