Enterovirus

Kurs: Basvetenskap 6 Typ: Virus · RNA-virus · icke-segmenterat (+)ssRNA · naket kapsid

Snabbfakta

Fält	Värde
Agenstyp	Virus
Familj	Picornaviridae, släkte Enterovirus
Genom	Icke-segmenterat (+)ssRNA, ca 7,4 kb, VPg i 5’-änden, polyadenylerat
Baltimore-grupp	Grupp IV ((+)ssRNA)
Hölje	Saknas — naket kapsid
Morfologi	Ikosaedral, ca 30 nm
Reservoar	Människa
Smittväg	Fekal-oral smitta främst, även droppsmitta och direktkontakt med blåsvätska
Inkubationstid	3–10 dygn (varierar med syndrom)
R₀	Varierar; för Poliovirus 5–7, för coxsackie i förskolemiljö liknande
Serotyper	Över 100 humana serotyper: coxsackie A och B, echovirus, poliovirus 1–3, enterovirus 68–71 med flera
Målorgan	Först Svalg och Tarm, därefter CNS, Hjärta, Hud, Muskel beroende på serotyp
Anmälningspliktig	Poliovirus ja; övriga enterovirus nej (men enterovirus i likvor rapporteras epidemiologiskt)

Vad är agenset?

• Enterovirus är ett släkte små nakna (+)ssRNA-virus i familjen Picornaviridae. Namnet syftar på replikationsstället, inte på sjukdomsbilden — de flesta enterovirusinfektioner ger inga tarmsymtom alls.
• Släktet rymmer Poliovirus, coxsackievirus A och B, echovirus och de numrerade enterovirus (bland andra Enterovirus D68 och Enterovirus A71).
• Genomet är positivt enkelsträngat RNA som fungerar direkt som mRNA. Det översätts som ett enda polyprotein som klyvs av virusegna proteaser 2A och 3C till strukturproteinerna VP1–VP4 och de icke-strukturella.
• Translationen startar via ett IRES (internal ribosome entry site) i stället för 5’-cap. Detta är centralt: viruset klyver samtidigt värdcellens eIF4G med sitt 2A-proteas, vilket stänger av all cap-beroende värdcellsproteinsyntes medan viruset självt fortsätter översättas.
• Nakenheten ger extrem stabilitet: viruset tål magsyra och galla och kan därför passera magtarmkanalen intakt — förutsättningen för den fekal-orala smittvägen.

Epidemiologi

• Enterovirusinfektioner är mycket vanliga — de flesta människor genomgår flera under barndomen och de allra flesta är asymtomatiska eller ger endast lindrig febersjukdom.
• Tydlig sensommar- och höstsäsong i tempererat klimat (augusti–oktober i Sverige), året runt i tropikerna.
• Enterovirus är den vanligaste orsaken till Aseptisk meningit i alla åldrar och står för merparten av virusmeningiterna på sommaren och hösten.
• Barn under fem år har högst incidens och är de viktigaste spridarna.
• Enterovirus A71 orsakar återkommande stora utbrott i Sydostasien med Hand-fot-mun-sjuka och neurologiska komplikationer.
• Enterovirus D68 har kopplats till kluster av Akut slapp myelit hos barn, framför allt sedan 2014.

Smittvägar och smittsamhet

• Fekal-oral smitta är huvudvägen — smittade barn utsöndrar virus i faeces i flera veckor upp till två månader efter infektionen.
• Droppsmitta från svalget är viktig tidigt i infektionen; svalgutsöndringen varar ca en till tre veckor. Enterovirus D68 sprids i huvudsak som luftvägsvirus.
• Direktkontakt med vätska från blåsor vid Hand-fot-mun-sjuka.
• Vertikal smitta perinatalt kan ge svår, ibland fulminant, neonatal sjukdom med Myokardit, Hepatit och Sepsis-liknande bild.
• Viruset överlever länge på ytor och i badvatten; alkoholbaserad handdesinfektion har begränsad effekt.

Var och hur infekterar den? Tropism och patogenes

• Primär replikation sker i lymfoid vävnad i svalget (Tonsiller) och i tarmens Peyerska plack.
• Därefter följer en primär Viremi som sprider viruset till retikuloendoteliala systemet, sedan en sekundär viremi som når målorganen. Det är den sekundära viremin som ger den kliniska sjukdomen.
• Tropismen bestäms av receptoranvändningen och skiljer sig mellan serotyper:
  • Poliovirus använder CD155 (poliovirusreceptorn), som finns på motorneuronens framhorn — därav den selektiva förlamningen.
  • Coxsackie B och vissa echovirus använder CAR (coxsackie–adenovirusreceptorn), rikligt uttryckt i Myokard och Pankreas — därav Myokardit och kopplingen till Typ 1-diabetes.
  • Många echovirus och coxsackie A använder DAF / CD55.
  • Enterovirus A71 använder SCARB2 och PSGL-1 — SCARB2 finns på neuron, vilket förklarar hjärnstamsencefaliten.
• Cellskadan är direkt cytolytisk — nedstängningen av värdcellens proteinsyntes plus apoptos.

Virulensfaktorer

• 2A-proteas — klyver eIF4G och stänger av cap-beroende värdcellsproteinsyntes; klyver även MDA5 och MAVS och slår därmed ut interferoninduktionen.
• 3C-proteas — klyver bland annat NF-κB-vägens komponenter och transkriptionsfaktorer.
• IRES — låter viruset översättas trots att värdcellens translationsapparat är avstängd.
• Syra- och gallresistens hos det nakna kapsidet — förutsättningen för fekal-oral smitta.
• Hög mutationsfrekvens (RNA-polymeras utan korrekturläsning) — ger snabb anpassning och, hos Poliovirus, risk för Vaccinderiverat poliovirus.
• Receptorspecificitet — själva grunden för organtropismen och därmed för sjukdomsbilden.

Symtom och klinisk bild

• Ospecifik febersjukdom är den vanligaste manifestationen — feber, halsont, huvudvärk, muskelvärk, ibland utslag.
• Aseptisk meningit — huvudvärk, nackstyvhet, ljuskänslighet, måttlig feber; likvor med lymfocytär pleocytos, normalt glukos och lätt förhöjt protein. Förloppet är godartat och läker på ca en vecka.
• Hand-fot-mun-sjuka — coxsackie A16 och Enterovirus A71; blåsor i munslemhinna, på handflator och fotsulor, ofta även på skinkorna.
• Herpangina — coxsackie A; smärtsamma vesikler och sår på mjuka gommen och gombågarna, hög feber, kraftig sväljsmärta hos småbarn.
• Bornholmssjuka (pleurodyni, epidemisk myalgi) — coxsackie B; plötslig, mycket intensiv smärta i bröstkorgens eller övre bukens muskler i attacker, “djävulsgrepp”.
• Myokardit och Perikardit — coxsackie B är den vanligaste identifierade virala orsaken; kan ge akut hjärtsvikt och senare Dilaterad kardiomyopati.
• Poliomyelit — se Poliovirus; asymmetrisk slapp pares utan känselbortfall.
• Akut slapp myelit — Enterovirus D68; poliolik bild med akut asymmetrisk svaghet efter luftvägsinfektion.
• Akut hemorragisk konjunktivit — enterovirus 70 och coxsackie A24.
• Neonatal enterovirussjukdom — svår sepsisliknande bild med hepatit, koagulopati och myokardit; hög mortalitet.

Diagnostik

• PCR på likvor är förstahandsmetod vid misstänkt Aseptisk meningit och är både snabb och känslig.
• PCR på faeces, svalgsekret och blåsvätska för att påvisa agens vid systemisk sjukdom. Observera att fynd i faeces kan spegla en genomgången infektion flera veckor tillbaka och därför inte bevisar orsakssamband.
• Typning görs genom sekvensering av VP1-regionen — nödvändig vid poliomisstanke och i utbrottsutredning.
• Serologi har begränsat värde på grund av korsreaktivitet mellan serotyper.
• Vid varje fall av akut slapp pares ska poliodiagnostik göras enligt WHO:s övervakningsprogram — två faecesprov med minst 24 timmars mellanrum.

Behandling och profylax

• Symtomatisk behandling för nästan alla enterovirussjukdomar. Aseptisk meningit läker spontant.
• Ingen etablerad antiviral behandling finns. Pleconaril (kapsidbindare) har prövats vid neonatal sjukdom och svår meningoencefalit men är inte godkänt.
• Intravenöst immunglobulin används vid svår neonatal enterovirussjukdom och hos agammaglobulinemiska patienter med kronisk enteroviral meningoencefalit — en illustration av att antikroppar är den avgörande skyddsmekanismen mot enterovirus.
• Vaccin finns endast mot Poliovirus (IPV och OPV) och, i Kina, mot Enterovirus A71.
• Profylax i övrigt är handhygien med tvål och vatten, och exkludering av sjuka barn från förskola under symtomfasen.

Tenta-fokus

Receptorn bestämmer sjukdomen. CD155 på motorneuron → polio. CAR i myokard och pankreas → coxsackie B-myokardit. SCARB2 på neuron → EV-A71-hjärnstamsencefalit. Kom också ihåg att enterovirus är den vanligaste orsaken till aseptisk meningit och att namnet “entero” beskriver replikationsplatsen, inte symtomen. Nakenhet + syraresistens = fekal-oral smitta.

Klinisk pärla

Ett barn med feber, nackstyvhet och lymfocytär pleocytos i likvor på sensommaren har med stor sannolikhet enteroviral meningit. En positiv enterovirus-PCR i likvor gör att man kan sätta ut antibiotika och ofta skriva hem patienten samma dygn — ett av de tydligaste exemplen på hur ett snabbt PCR-svar direkt förändrar handläggningen.

Kopplingar

Relaterat: Poliovirus, Enterovirus A71, Enterovirus D68, Aseptisk meningit, Hand-fot-mun-sjuka, Herpangina, Bornholmssjuka, Myokardit, Fekal-oral smitta, Modul 5 - CNS-infektioner & sexuellt överförbara infektioner