nackstelhet

Kurs: Basvetenskap 6

Typ	Kliniskt statusfynd — Meningism, reflektorisk nackmuskelspasm
Nyckelfynd	Oförmåga att passivt flektera nacken; del av Meningittriaden
Behandling	Fyndet i sig behandlas ej — utred akut för Meningit och Subaraknoidalblödning

Vad är det?

• Motstånd och smärta vid passiv framåtböjning av nacken, orsakad av reflektorisk spasm i nackens extensormuskler.
• Uppstår när Meningerna är irriterade — av inflammation, blod eller tumörceller.
• Testas med patienten i ryggläge: undersökaren böjer huvudet mot bröstet. Positivt om hakan inte når bröstbenet och rörelsen ger smärta.
• Sidorotation av huvudet är typiskt FRI vid meningism — till skillnad från vid cervikal artros eller Torticollis.

Patofysiologi

• Inflammatoriska mediatorer (IL-1, TNF-alfa, Prostaglandiner) eller nedbrytningsprodukter från blod retar nociceptiva fibrer i Dura mater och de spinala nervrötterna.
• Sträckning av de irriterade rötterna vid nackflexion utlöser smärta → reflexbågen via bakhornet ger skyddande spasm i paravertebral muskulatur.
• Samma mekanism ligger bakom Kernigs tecken och Brudzinskis tecken — där är det lumbosakrala rötter som sträcks.

Provokationstester

Test	Utförande	Positivt fynd
Nackstelhet	Passiv nackflexion i ryggläge	Motstånd, smärta, hakan når ej bröstet
Kernigs tecken	Höft och knä 90°, sträck knät	Smärta och motstånd vid knäextension
Brudzinskis tecken	Passiv nackflexion	Ofrivillig flexion i höft och knä
Jolt accentuation	Rotera huvudet 2–3 ggr/sek horisontellt	Förvärrad huvudvärk

• Sensitiviteten är låg: nackstelhet ses hos endast cirka 30 % vid bakteriell meningit hos vuxna, ännu lägre hos äldre, immunsupprimerade och spädbarn.
• Specificiteten är hög — ett positivt fynd i rätt kontext ska föranleda omedelbar handläggning.

Differentialdiagnoser

• Bakteriell meningit — Neisseria meningitidis, Streptococcus pneumoniae, Listeria monocytogenes hos äldre och immunsupprimerade.
• Viral meningit — Enterovirus, Herpes simplex typ 2, TBE.
• Subaraknoidalblödning — åskknallshuvudvärk, nackstelhet utvecklas ofta först efter 3–12 timmar.
• Encefalit — nackstelhet plus medvetandepåverkan och fokalneurologi.
• Icke-meningeala orsaker: cervikal spondylos, Torticollis, retrofaryngeal abscess, Tetanus (trismus + opistotonus), tonsillit hos barn, Parkinsonism (nackrigiditet i alla riktningar).

Handläggning

• Klassiska triaden Feber + nackstelhet + Medvetandepåverkan finns hos endast cirka 45 % vid bakteriell meningit; två av fyra symtom (inklusive huvudvärk) finns hos > 95 %.
• Vid misstanke om bakteriell meningit: blododling → Lumbalpunktion → antibiotika inom 1 timme från ankomst.
• Datortomografi hjärna FÖRE lumbalpunktion endast vid medvetandesänkning, fokalneurologi, kramper eller uttalad immunsuppression — vänta inte på DT innan behandlingsstart.
• Empirisk behandling vuxna: Cefotaxim 3 g x 4 i.v. + Ampicillin vid listeriamisstanke, samt Betametason/Dexametason före eller samtidigt med första antibiotikadosen.
• Vid negativ DT men fortsatt misstanke om Subaraknoidalblödning: lumbalpunktion efter minst 6–12 timmar med spektrofotometri för Xantokromi.

Likvorfynd

	Bakteriell	Viral	Tuberkulös
Celler	> 1000, polynukleära	10–500, mononukleära	100–500, mononukleära
Protein	Kraftigt förhöjt (> 1 g/L)	Normalt–lätt förhöjt	Kraftigt förhöjt
Glukoskvot likvor/plasma	< 0,4	Normal (> 0,6)	< 0,4
Laktat	> 3,5 mmol/L	Normalt	Förhöjt

Klinisk pärla

Frånvaro av nackstelhet utesluter INTE meningit. Hos spädbarn ses istället slöhet, skrikighet, dålig kontakt och buktande fontanell; hos äldre och neutropena patienter kan enda fyndet vara konfusion utan feber. Sänk tröskeln för lumbalpunktion i dessa grupper.

Tenta-fokus

Nackstelhet med FRI sidorotation talar för meningeal retning; stelhet i ALLA riktningar talar för muskuloskeletal orsak eller Parkinsonism. Vid Subaraknoidalblödning kan nackstelhet saknas de första timmarna — normal status i akutskedet utesluter inte blödning.

Kopplingar

• Meningit — viktigaste diagnosen bakom fyndet
• Subaraknoidalblödning — akut differentialdiagnos med samma fynd
• Kernigs tecken — kompletterande meningismtest
• Brudzinskis tecken — kompletterande meningismtest
• Lumbalpunktion — avgörande undersökning
• Meningerna — den irriterade strukturen