Lumbalpunktion

Kurs: Basvetenskap 6

Vad är det?

• LP - punktion av spinalkanalen i ländryggen för att tappa cerebrospinalvätska, mäta trycket eller administrera läkemedel.
• Sticket görs i mellanrummet L3-L4 eller L4-L5, alltså nedanför conus medullaris som hos vuxna slutar vid L1-L2. Nedanför conus finns bara cauda equinas nervrötter, som viker undan för nålen.
• Landmärke: Tuffiers linje mellan höftbenskammarna korsar ryggraden ungefär vid L4.

Varför är det viktigt / Mekanism

• Nålen passerar i tur och ordning: hud → subkutan vävnad → ligamentum supraspinale → ligamentum interspinale → ligamentum flavum (här känns ett tydligt motstånd som sedan släpper) → epiduralrummet → dura och araknoidea → subaraknoidalrummet.
• Öppningstrycket mäts med patienten i sidoläge med sträckta ben (i sittande är trycket falskt förhöjt). Normalt 6-20 cm H₂O.
• Likvor droppas i numrerade rör - att cellantalet minskar från rör 1 till rör 3 talar för stickblödning, medan konstant blodinnehåll talar för äkta subaraknoidalblödning.

Klinisk relevans & Diagnostik

• Indikationer: misstänkt Meningit eller Encefalit, Subaraknoidalblödning med negativ DT, MS-utredning, Guillain-Barrés syndrom, idiopatisk intrakraniell hypertension (både diagnostiskt och terapeutiskt), och intratekal behandling.
• Kontraindikationer:
  • Tecken på förhöjt intrakraniellt tryck med risk för inklämning - fokalneurologi, papillödem, medvetandesänkning (GCS < 10), kramper. Dessa kräver DT hjärna först.
  • Koagulationsrubbning eller antikoagulantiabehandling - risk för spinalt hematom.
  • Infektion i huden vid punktionsstället.
• Vid misstänkt bakteriell meningit får LP ALDRIG fördröja antibiotika. Ordningen är: blododling → kortison + antibiotika → DT vid indikation → LP. PCR och likvorkemi ger användbar information även flera timmar efter antibiotikastart.
• Postpunktionell huvudvärk drabbar 10-30 %: lägesberoende (värre i upprätt läge), beror på likvorläckage. Minskas av tunn atraumatisk nål (pencil-point). Behandlas med vätska, koffein, analgetika och vid svåra fall blood patch.

Klinisk pärla

Nålens fasettering ska vara parallell med durafibrernas längsriktning (bevel uppåt hos liggande patient) - då kilas fibrerna isär istället för att klippas av, och läckaget blir mindre. Ännu bättre är atraumatisk nål, som halverar frekvensen av postpunktionell huvudvärk och borde vara standard.

Tenta-fokus

Klassisk fråga: när ska DT göras före LP? Svaret är vid fokalneurologiska bortfall, papillödem, medvetandesänkning, nytillkomna kramper eller uttalad immunsuppression. Hos en vaken patient utan fokalneurologi behövs ingen DT - och att rutinmässigt beställa DT fördröjer bara diagnos och behandling. Ännu viktigare: antibiotika ges före både DT och LP vid misstänkt bakteriell meningit.

Kopplingar

Relaterat: Likvordiagnostik, Meningit, Encefalit, Subaraknoidalblödning, Meningitpatogenes, Kryptokockmeningit, Herpesencefalit