Primärt CNS-lymfom
Kurs: Basvetenskap 6
Vad är det?
- PCNSL — aggressivt extranodalt Non-Hodgkin-lymfom begränsat till CNS, Öga, Hjärnhinnor eller Ryggmärg, utan systemisk sjukdom.
- Utgör 2–4 % av alla primära hjärntumörer och ca 1 % av alla non-Hodgkin-lymfom.
- Histologiskt är >90 % Diffust storcelligt B-cellslymfom (DLBCL) av non-GCB/ABC-typ.
Epidemiologi och riskfaktorer
- Immunkompetenta: incidenstopp vid 60–70 år, långsamt ökande incidens.
- Immunsupprimerade: kraftigt ökad risk vid HIV med CD4-tal < 50, efter Organtransplantation (PTLD), vid Primär immunbrist (Wiskott-Aldrichs syndrom, Ataxia telangiectasia) och vid immunmodulerande behandling.
- Vid immunsuppression är tumören nästan alltid EBV-driven — EBV-DNA påvisas i tumörcellerna och i likvor.
- Incidensen bland HIV-patienter har fallit dramatiskt sedan ART infördes.
Patofysiologi
- Malign klonal expansion av B-lymfocyter i CNS, med perivaskulär tillväxt (angiocentriskt växtsätt).
- Mutationer i MYD88 (L265P) och CD79B är vanliga och driver konstitutiv NF-kB-aktivering via B-cellsreceptorn-signalvägen.
- Vid immunbrist: EBV-infekterade B-celler undkommer T-cellsövervakning och prolifererar via latensprogram III (LMP1, EBNA2).
- Tumören växer typiskt periventrikulärt och i djup vit substans, Corpus callosum och Basala ganglier.
Symtom
- Kognitiv påverkan och personlighetsförändring (ca 70 %) — vanligaste debutsymtomet.
- Fokalneurologiska bortfall, Hemipares, Afasi.
- Tecken på förhöjt Intrakraniellt tryck: huvudvärk, illamående, Papillödem.
- Kramper i ca 15 % — ovanligare än vid gliom eftersom tumören sitter djupt.
- Okulärt lymfom i 15–25 %: floaters, dimsyn, kan feltolkas som kronisk Uveit eller Irit.
- B-symtom saknas i regel.
Diagnostik
- MR hjärna med kontrast — homogent kontrastladdande, periventrikulär lesion med diffusionsrestriktion och relativt litet omgivande ödem. Vid immunsuppression ofta ringformad laddning med central nekros.
- Stereotaktisk hjärnbiopsi är guldstandard.
- Lumbalpunktion med cytologi, Flödescytometri och IgH-genrearrangemang.
- EBV-DNA i likvor — hos HIV-patient har detta hög specificitet för PCNSL.
- Spaltlampsundersökning och vitrektomi vid okulärt engagemang.
- Stadieindelning: DT thorax-buk eller PET-DT, benmärgsbiopsi, testikelultraljud, HIV-test — för att utesluta systemiskt lymfom med CNS-spridning.
Kritisk fallgrop
- Ge inte Kortikosteroider före biopsi om det är kliniskt möjligt att avvakta. Steroider är starkt lymfolytiska och kan få lesionen att försvinna helt (vanishing tumor), vilket omöjliggör diagnos och fördröjer behandlingen med veckor till månader.
Behandling
- Induktion: högdos Metotrexat (≥3 g/m²) — ryggraden i behandlingen, ges intravenöst för att uppnå terapeutiska nivåer bakom Blod-hjärnbarriären. Kombineras ofta med Cytarabin, Rituximab och Tiotepa (MATRix-protokollet).
- Konsolidering: autolog Stamcellstransplantation hos yngre; helhjärnsbestrålning används alltmer sällan på grund av Neurotoxicitet och demensrisk hos äldre.
- Vid HIV-associerat PCNSL: optimera ART — immunrekonstitution är avgörande.
- Vid PTLD: reducera immunsuppression, Rituximab.
- Vid recidiv: Ibrutinib (utnyttjar MYD88/CD79B-beroendet), Lenalidomid, Temozolomid.
Prognos
- Utan behandling överlevnad 1,5–3 månader.
- Med högdos metotrexatbaserad terapi: medianöverlevnad 3–5 år, ca 30–40 % långtidsöverlevare.
- Sämre prognos vid hög ålder, dåligt performance status, förhöjt LD, högt likvorprotein och engagemang av djupa strukturer (IELSG-score).
Klinisk pärla
Hos en HIV-patient med CD4-tal < 100 och ringformade hjärnlesioner är Toxoplasmos den vanligaste orsaken. Praxis är att ge toxoplasmosbehandling i 2 veckor — utebliven radiologisk förbättring plus positivt EBV-DNA i likvor talar starkt för PCNSL och motiverar biopsi.
Tenta-fokus
Två saker återkommer: (1) steroider före biopsi förstör diagnostiken, (2) behandlingen bygger på högdos metotrexat, inte på det systemiska R-CHOP — vanliga cytostatika passerar inte Blod-hjärnbarriären. Kom också ihåg att okulärt engagemang alltid ska letas efter med spaltlampa.
Kopplingar
- EBV — driver lymfomet vid immunsuppression
- HIV — viktigaste predisponerande tillståndet
- Toxoplasmos — huvuddifferentialdiagnos vid ringlesioner
- Metotrexat — grundstenen i behandlingen
- Blod-hjärnbarriären — förklarar de terapeutiska begränsningarna
- Diffust storcelligt B-cellslymfom — histologisk motsvarighet systemiskt