Granulomatös amöbaencefalit
Kurs: Basvetenskap 6
Vad är det?
- Kronisk, subakut infektion i Centrala nervsystemet orsakad av frilevande amöbor — Acanthamoeba eller Balamuthia mandrillaris.
- Förkortas GAE. Förloppet sträcker sig över veckor till månader, till skillnad från den fulminanta PAM orsakad av Naegleria fowleri.
- Extremt hög mortalitet — över 90 % även med behandling.
Etiologi och epidemiologi
- Acanthamoeba drabbar nästan uteslutande immunsupprimerade: HIV/AIDS, transplanterade, patienter på Kortikosteroider eller cytostatika, diabetiker, alkoholister.
- Balamuthia mandrillaris kan drabba även immunkompetenta, inklusive barn, och är vanligare hos personer med jordkontakt i Latinamerika.
- Amöborna finns fritt i jord, damm, sötvatten, pooler, luftkonditionering och kranvatten — exponering är närmast universell, sjukdom mycket sällsynt.
- Existerar i två former: trofozoit (aktiv, invasiv) och cysta (extremt resistent mot klor, uttorkning och läkemedel).
Patofysiologi
- Ingångsport är Nedre luftvägarna eller skadad Hud — inte lamina cribrosa (det gäller Naegleria).
- Hematogen spridning till CNS, där amöborna invaderar via kärlväggen.
- Ger granulomatös inflammation med jätteceller hos immunkompetenta; hos immunsupprimerade saknas granulom och man ser i stället nekros och angiit.
- Angioinvasion → trombos, hemorragisk nekros och multipla infarktliknande härdar, oftast i basala ganglier, hjärnstam och bakre hjärnhalvan.
Symtom
- Insidiös debut: Huvudvärk, personlighetsförändring, förvirring, låggradig Feber.
- Fokalneurologiska bortfall — Hemipares, kranialnervspares, Ataxi, synfältsbortfall.
- Krampanfall, stigande Intrakraniellt tryck, sjunkande medvetande och slutligen koma.
- Hudlesioner (noduli, sår) föregår ofta CNS-engagemanget vid Balamuthia och kan biopsieras.
- Vid Acanthamoeba kan samtidig Sinuit eller Pneumoni finnas.
Diagnostik
- Magnetkameraundersökning visar multipla ringförstärkande lesioner med ödem — förväxlas lätt med Toxoplasmaencefalit, Primärt CNS-lymfom, Hjärnabscess eller Metastaser.
- Lumbalpunktion: lymfocytär pleocytos, högt protein, lågt–normalt glukos; amöbor ses sällan i likvor (till skillnad från vid PAM).
- Diagnos ställs oftast på hjärnbiopsi eller hudbiopsi med histopatologi (trofozoiter och cystor), immunfluorescens eller PCR.
- Odling på icke-näringsagar med E. coli-överdrag (“amöbaspår”).
- Diagnosen ställs tyvärr ofta post mortem.
Behandling
- Ingen etablerad regim; kombinationsterapi med flera medel under lång tid: Miltefosin, Flukonazol eller Vorikonazol, Pentamidin, Sulfadiazin, Flucytosin, Azitromycin, Amfotericin B.
- Cystformen är mycket svårbehandlad — den viktigaste orsaken till terapisvikt.
- Kirurgisk resektion av enstaka lesioner och reduktion av immunsuppression kan förbättra utfallet.
Klinisk pärla
Acanthamoeba orsakar två helt olika sjukdomar hos två helt olika patienter: Akantamöbakeratit hos den friska kontaktlinsbäraren och granulomatös amöbaencefalit hos den immunsupprimerade. Samma organism, motsatta värdförutsättningar.
Tenta-fokus
Jämför de fria amöborna: Naegleria fowleri — sötvattenbad, lamina cribrosa via n. olfactorius, fulminant purulent meningoencefalit hos friska barn, död på dagar, rörliga amöbor synliga i likvor. Acanthamoeba/Balamuthia — hematogen spridning från lunga/hud, kronisk granulomatös encefalit hos immunsupprimerade, amöbor sällan i likvor, diagnos via biopsi.
Kopplingar
- Acanthamoeba — vanligaste agens hos immunsupprimerade
- Naegleria fowleri — den akuta motsvarigheten, viktigaste differentialdiagnosen
- Akantamöbakeratit — samma organism i ögat hos immunkompetenta
- Toxoplasmaencefalit — radiologisk differentialdiagnos vid ringförstärkande lesioner
- Miltefosin — det medel som visat mest lovande resultat
- Immunsuppression — den avgörande värdfaktorn