Balamuthia mandrillaris

Kurs: Basvetenskap 6

Typ	Fritt levande amöba (Amoebozoa)
Sjukdom	GAE och kutan balamuthiasis
Smittväg	Jord och damm via hudsår eller inhalation - inte vatten i näsan
Mortalitet	>90 %
Behandling	Multidrogregim; Nitroxolin är ny lovande kandidat

Mikrobiologi

• Fritt levande amöba som först isolerades 1986 från en död mandrillbabian på San Diego Zoo - därav artnamnet.
• Två stadier: trofozoit (12-60 µm, oregelbundna pseudopoder) och cysta (dubbelväggig, mycket motståndskraftig mot uttorkning, klor och temperaturväxlingar).
• Till skillnad från Acanthamoeba växer den inte på agar med bakteriegräsmatta - kräver cellkultur, vilket gjort den svårupptäckt.
• Förekommer globalt i jord och damm; särskilt rapporterad från Latinamerika, USA:s sydvästra delar och Australien.

Jämförelse med andra fritt levande amöbor

	Naegleria fowleri	Acanthamoeba	Balamuthia mandrillaris
Sjukdom	PAM	GAE, Akantamöbakeratit	GAE, hudlesioner
Smittväg	Varmt sötvatten i näsan	Jord/vatten, kontaktlinser	Jord och damm via hud/inhalation
Värd	Frisk ung person	Nästan alltid immunsupprimerad	Både immunfriska och immunsupprimerade
Förlopp	Fulminant, 5-7 dagar	Veckor-månader	Veckor-månader, ofta hudlesion först
Likvor	Purulent, neutrofiler, motila trofozoiter	Lymfocytär	Lymfocytär, ofta normal-låg glukos
Cystor i vävnad	Nej	Ja	Ja

Patogenes

• Inokulation genom hudskada eller inhalation av cystor → lokal hudlesion eller lungfokus.
• Hematogen spridning till CNS, där amöban invaderar perivaskulära utrymmen och orsakar angiocentrisk nekros, vaskulit och trombos.
• Uttalad granulomatös reaktion hos immunkompetenta (därav namnet GAE); hos immunsupprimerade kan granulomen saknas helt.
• Har också överförts via organtransplantation från donatorer som avled i “okänd encefalit” - flera dokumenterade kluster.

Kliniskt förlopp

• Hudfas (vanlig i Latinamerika, hos ca 50 %): en enstaka smärtfri, hårdnande plack eller nodulus, oftast i ansiktet (centralt i ansiktet, näsa) eller på knä/armbåge. Kan föregå CNS-sjukdomen med veckor till år.
• Neurologisk fas: subakut huvudvärk, kramper, personlighetsförändring, fokala bortfall, kranialnervspareser, hemipares. Feber är ofta låggradig.
• Progression till koma och död på 1-4 veckor efter neurologisk debut.
• Barn och äldre är överrepresenterade; jordbruksarbete och jordkontakt är den vanligaste exponeringen.

Diagnostik

• Radiologi: multipla ringförstärkande lesioner med omgivande ödem - ofta initialt feltolkat som Toxoplasmos, Tuberkulom, gliom eller metastaser.
• Likvor: lymfocytär pleocytos, högt protein, lågt-normalt glukos; amöbor ses sällan i likvor (till skillnad från Naegleria).
• Hjärn- eller hudbiopsi med histopatologi: trofozoiter och cystor i perivaskulära utrymmen, granulom, vaskulit. Immunhistokemi eller specifik PCR bekräftar.
• PCR (CDC har multiplex-PCR som skiljer de tre amöbaarterna) är förstahandsmetod vid misstanke.
• Serologi (indirekt immunfluorescens) finns men är främst epidemiologiskt verktyg.
• Diagnosen ställs tyvärr oftast post mortem.

Behandling

• Ingen etablerad regim; rekommendationerna bygger på ett fåtal överlevande.
• Klassisk kombination: Pentamidin, Sulfadiazin, Flucytosin, Flukonazol eller Vorikonazol, Azitromycin/klaritromycin och Miltefosin.
• Nitroxolin identifierades 2018 i screening som mycket potent mot Balamuthia och har använts framgångsrikt i enstaka fall - lovande men ännu inte standard.
• Kirurgisk excision av hudlesion och ibland av solitär hjärnlesion.
• Kortikosteroider är kontroversiella - kan förvärra genom att dämpa den granulomatösa kontrollen.
• Färre än 10 % överlever, och överlevnad förutsätter tidig diagnos (oftast via hudbiopsi innan CNS-sjukdomen etablerats).

Klinisk pärla

Den enda realistiska chansen att rädda patienten är att biopsera hudlesionen. En kronisk, smärtfri, långsamt växande plack centralt i ansiktet hos någon med jordkontakt - särskilt från Latinamerika - som inte svarar på antibiotika eller antimykotika ska biopseras och PCR-testas för fritt levande amöbor innan neurologiska symtom hunnit uppstå.

Tenta-fokus

Skilj de tre amöborna på anamnes: Naegleria = frisk ung person som badat i varmt sötvatten, fulminant på en vecka; Acanthamoeba = immunsupprimerad eller kontaktlinsbärare med keratit; Balamuthia = jordkontakt, hudlesion som föregår subakut encefalit, drabbar även immunfriska. Ringförstärkande lesioner + hudplack + jordexponering är kombinationen som ska ge svaret.

Kopplingar

• Naegleria fowleri — den fulminanta amöban med badanamnes
• Acanthamoeba — närmaste släktingen med liknande GAE-bild
• Granulomatös amöbaencefalit — det kliniska syndromet
• Toxoplasmos — vanligaste feltolkningen av ringförstärkande lesioner
• Miltefosin — det läkemedel som ingår i alla överlevnadsrapporter