Miltefosin

Kurs: Basvetenskap 6

Vad är det?

• Miltefosin är ett alkylfosfokolin (fosfolipidanalog) och det enda perorala läkemedlet mot Leishmaniasis.
• Ursprungligen utvecklat som cytostatikum, men visade sig ha kraftig antiprotozoisk effekt.

Verkningsmekanism

• Ackumuleras i parasitens membran och stör fosfolipid- och Sterol-metabolismen.
• Hämmar mitokondriell cytokrom-c-oxidas, stör Ca²⁺-homeostas och inducerar apoptosliknande celldöd hos Leishmania-amastigoter.
• Har även immunmodulerande effekt med aktivering av Makrofager och Th1-svar — viktigt eftersom parasiten lever intracellulärt i makrofager.

Indikationer

• Visceral leishmaniasis (kala-azar), särskilt i Indien där antimonresistens är utbredd.
• Kutan leishmaniasis och Mukokutan leishmaniasis.
• Fri-levande amöbor: Naegleria fowleri (Primär amöbameningoencefalit), Acanthamoeba och Balamuthia mandrillaris — ofta i kombinationsregim.

Dosering och farmakokinetik

• Peroralt, vikt-baserad dos ~2,5 mg/kg/dygn i 28 dagar.
• Mycket lång halveringstid (~1 vecka) — ger risk för subterapeutiska nivåer under lång tid efter avslutad kur och därmed resistensutveckling.

Biverkningar och säkerhet

• Vanligast: Illamående, Kräkningar och Diarré (dosberoende, oftast övergående).
• Levertoxicitet med stegrade Transaminaser och stegrat Kreatinin.
• Teratogent — absolut kontraindicerat vid Graviditet; kvinnor i fertil ålder måste ha effektiv antikonception under och minst 5 månader efter behandling.

Resistens

• Nedreglering/mutation av upptagstransportören (miltefosintransportör, LdMT) minskar intracellulär ackumulering.
• Ökad efflux via ABC-transportörer.
• Den långa halveringstiden och monoterapi driver resistensutveckling — därför förespråkas kombinationsbehandling med Liposomalt amfotericin B eller Paromomycin.

Klinisk pärla

Miltefosin är enda perorala alternativet vid leishmaniasis och därför avgörande i resurssvaga områden — men graviditetstest och antikonceptionsrådgivning måste alltid ske före förskrivning.

Tenta-fokus

Koppla ihop: Visceral leishmaniasis smittar via sandmyggor (Phlebotomus/Lutzomyia), ger feber, Splenomegali, Pancytopeni och Hypergammaglobulinemi. Förstahandsbehandling i Europa är Liposomalt amfotericin B; miltefosin är det perorala alternativet och är teratogent.

Kopplingar

• Leishmania — målorganismen
• Visceral leishmaniasis — huvudindikation
• Liposomalt amfotericin B — alternativ/kombinationspartner
• Naegleria fowleri — off-label-användning vid amöbaencefalit
• Makrofager — parasitens värdcell och target för läkemedlets immuneffekt