Visceral leishmaniasis

Kurs: Basvetenskap 6

Vad är det?

• Systemisk protozoinfektion orsakad av Leishmania donovani-komplexet (Leishmania infantum i Medelhavsområdet, L. donovani i Östafrika/Indien).
• Kallas även kala-azar (“svarta febern”) efter den hyperpigmentering som kan ses vid indisk sjukdom.
• Parasiten infekterar makrofager i retikuloendoteliala systemet: mjälte, lever och benmärg.
• Obehandlad visceral form har mycket hög mortalitet (>90 % inom 2 år).

Mikrobiologi och smittväg

• Protozo av släktet Leishmania, familjen Trypanosomatidae.
• Två stadier: promastigot (flagellerad, i vektorn) och amastigot (icke-flagellerad, intracellulärt i makrofager).
• Vektor: honan av sandmygga (Phlebotomus i Gamla världen, Lutzomyia i Nya världen), aktiv i skymning/gryning.
• Zoonos i Medelhavsområdet med hund som huvudreservoar; antroponotisk (människa–människa via vektor) i Indien och Östafrika.
• Ovanligare smittvägar: blodtransfusion, delade sprutor, kongenital överföring.

Patogenes

• Promastigoter fagocyteras av makrofager, motstår fagolysosomal nedbrytning och omvandlas till amastigoter som multiplicerar sig intracellulärt.
• Sjukdomsutveckling kräver skev immunbalans: skyddande Th1-svar med IFN-gamma och makrofagaktivering saknas, medan Th2-/IL-10-dominans tillåter parasitspridning.
• Parasitspridning till mjälte, lever och benmärg ger organomegali och benmärgssuppression.
• Polyklonal B-cellsaktivering ger kraftig hypergammaglobulinemi utan skyddseffekt.

Riskgrupper

• Barn under 5 år i endemiska områden, undernärda.
• HIV-positiva med låga CD4-tal — klassisk opportunistisk koinfektion i Sydeuropa, hög recidivrisk.
• Immunsupprimerade: transplanterade, patienter på TNF-hämmare.

Symtom

• Inkubationstid vanligen 2–6 månader, kan vara år.
• Långdragen oregelbunden feber, ofta med två dagliga toppar.
• Uttalad splenomegali (ofta massiv), måttlig hepatomegali.
• Avmagring, kakexi, trötthet, nattsvettningar.
• Pancytopeni: anemi (blekhet), leukopeni (sekundära infektioner), trombocytopeni (blödningar).
• Hyperpigmentering av huden, i sena skeden ödem och ascites.

Diagnostik

• Gyllene standard: mikroskopi/odling/PCR på aspirat från benmärg (säkrast praktiskt), mjälte (högst sensitivitet men blödningsrisk) eller lymfkörtel — leta amastigoter i makrofager (Giemsa).
• Serologi: rK39-snabbtest (immunkromatografi) hög sensitivitet — men negativ ofta vid HIV-koinfektion och kan vara positiv länge efter genomgången sjukdom.
• PCR på perifert blod har hög sensitivitet, särskilt vid HIV-koinfektion, och används för behandlingsuppföljning.
• Labbfynd: pancytopeni, kraftigt förhöjd SR, polyklonal hypergammaglobulinemi, hypoalbuminemi, inverterad albumin/globulin-kvot.

Behandling

• Liposomalt amfotericin B är förstahandsval i Europa och Sverige — god effekt, låg toxicitet.
• Alternativ: miltefosin (peroralt), femvärt antimon (natriumstiboglukonat — kardio- och pankreastoxiskt, utbredd resistens i Bihar), paromomycin.
• Vid HIV-koinfektion: längre kurer, sekundärprofylax och insättning av ART för att återställa CD4.
• Understödjande: nutrition, transfusion, behandling av sekundärinfektioner.

Komplikationer och prognos

• Post-kala-azar dermal leishmaniasis (PKDL): hypopigmenterade makulor/noduli månader–år efter behandling, viktig smittreservoar i Östafrika/Indien.
• Sekundära bakteriella infektioner och blödningar är vanliga dödsorsaker.
• Behandlad immunkompetent patient: mycket god prognos. HIV-koinfekterad: hög recidivfrekvens.

Klinisk pärla

Triaden långdragen feber + massiv splenomegali + pancytopeni hos någon som vistats i Medelhavsområdet, Östafrika eller Indien ska alltid väcka misstanke om visceral leishmaniasis. Hypergammaglobulinemi med inverterad albumin/globulin-kvot förstärker misstanken.

Tenta-fokus

Kunna skilja visceral (feber, splenomegali, pancytopeni, systemisk) från kutan (kroniskt sår med upphöjd kant, självläker ofta) och mukokutan (destruktion av nässeptum, Nya världen) leishmaniasis. Kom också ihåg vektorn sandmygga och att liposomalt amfotericin B är förstahandsval i Sverige.

Kopplingar

• Leishmania infantum — art som orsakar visceral leishmaniasis i Medelhavsområdet, hund som reservoar
• HIV — koinfektion ger atypisk bild, negativ serologi och hög recidivrisk
• Pancytopeni — kardinalfynd via benmärgsinfiltration och hypersplenism
• Makrofager — parasitens intracellulära nisch
• Mjälte — organet med mest uttalad påverkan