Hypersplenism

Kurs: Basvetenskap 6

Typ	Kliniskt syndrom med överaktiv mjältfunktion
Kardinalkriterier	Splenomegali + Cytopeni + hyperplastisk benmärg + korrigering efter Splenektomi
Vanligaste orsak	Portal hypertension vid Levercirros
Typisk labbild	Trombocytopeni 50-100, mild Leukopeni, måttlig anemi
Behandling	Grundsjukdomen; splenektomi/embolisering endast vid uttalade symtom

Vad är det?

• Ett funktionellt begrepp: mjälten förstör och sekvestrerar blodkroppar i onormalt hög grad och orsakar därigenom perifera cytopenier, medan benmärgen kompenserar med ökad produktion.
• Skiljs från enbart splenomegali (som kan vara helt symtomfri) och från Hyposplenism (funktionell mjältförlust vid t.ex. Sicklecellanemi eller Celiaki).

Normal mjältfysiologi

• Mjälten innehåller normalt cirka en tredjedel av kroppens trombocytpool och rymmer ~40 ml erytrocyter.
• Röd pulpa: kordorna i Billroth fungerar som ett filter där erytrocyter måste tvinga sig genom 1-3 µm breda spalter i sinusendotelet - åldrade och stela celler fastnar och fagocyteras.
• Vit pulpa: periarteriolära lymfoidskidor (T-celler) och follikelzoner (B-celler); mjälten är kroppens viktigaste organ för antikroppssvar mot kapslade bakterier och för Opsonisering.
• Marginalzons-B-celler svarar för T-cellsoberoende IgM-svar mot polysackaridantigen.

Patofysiologi

• Vid splenomegali ökar mjältens andel av trombocytpoolen till 50-90 % - trombocyterna är dock inte destruerade utan sekvestrerade, vilket förklarar varför blödningsbenägenheten ofta är mindre än trombocyttalet antyder.
• Ökad passagetid genom röd pulpa exponerar cellerna längre för makrofager → ökad fagocytos.
• Vid Portal hypertension är mekanismen kongestiv: motståndet i portakretsloppet fyller mjälten passivt. Vid Lymfom är den infiltrativ, vid Gauchers sjukdom inlagringsbetingad, vid malaria och Visceral leishmaniasis driven av kronisk makrofagaktivering.
• Plasmavolymen expanderar samtidigt → utspädningsanemi som förvärrar bilden.

Orsaker

Kategori	Exempel
Kongestiv	Levercirros med portal hypertension, Portavenstrombos, Budd-Chiaris syndrom, högersvikt
Infektiös	Malaria, Visceral leishmaniasis (kala-azar), Schistosomiasis, Infektiös endokardit, Tuberkulos, Mononukleos
Hematologisk malignitet	Kronisk lymfatisk leukemi, Lymfom, Myelofibros, Hårcellsleukemi
Immunologisk	Felty syndrom (RA + splenomegali + neutropeni), SLE, Sarkoidos
Inlagring	Gauchers sjukdom, Niemann-Picks sjukdom, Amyloidos
Hemolytisk	Hereditär sfärocytos, Talassemi

Diagnostik

• Blodstatus: cytopeni i en eller flera cellinjer; trombocyter sällan <30-50 × 10⁹/l vid ren hypersplenism - lägre värden ska väcka misstanke om annan mekanism (ITP, benmärgssvikt).
• Benmärg: normal till hyperplastisk - bekräftar att problemet är destruktion, inte produktion.
• Ultraljud eller CT: mjältstorlek (patologisk >12-13 cm i längd), portavenens diameter, kollateraler, ascites.
• Leverstatus, virusserologi, Fibroscan vid misstänkt cirros.
• Vid oklar bild: flödescytometri, benmärgsbiopsi, serologi för leishmania/malaria, enzymanalys för Gaucher.

Behandling

• Behandla grundsjukdomen - detta är regel nummer ett. Portal hypertension: betablockad, TIPS i utvalda fall, i slutändan Levertransplantation.
• Trombopoetinreceptoragonist (Avatrombopag, Lusutrombopag) kan lyfta trombocyttalet inför ingrepp hos cirrospatienter.
• Splenektomi eller partiell mjältartärembolisering vid transfusionskrävande cytopeni eller mjältsmärta. Vid portal hypertension ökar dock splenektomi risken för Portavenstrombos avsevärt.
• Före elektiv splenektomi: vaccinera mot Pneumokocker, Haemophilus influenzae typ b och Meningokocker minst 2 veckor i förväg.
• Efter splenektomi: livslång kunskap om OPSI (overwhelming post-splenectomy infection) - mortalitet upp till 50 %, patienten ska ha antibiotika hemma och söka akut vid feber. Penicillinprofylax rekommenderas åtminstone de första åren.

Klinisk pärla

Isolerad trombocytopeni kring 60-90 × 10⁹/l hos en patient med kronisk leversjukdom är ofta det första tecknet på portal hypertension - långt innan varicer eller ascites hunnit visa sig. Ett enkelt trombocyttal kan alltså vara det som får dig att beställa gastroskopi.

Tenta-fokus

Definitionen kräver fyra delar: splenomegali, cytopeni, kompensatoriskt hyperplastisk benmärg och reversibilitet efter splenektomi. Kom ihåg att blödningsrisken vid hypersplenism är låg (cellerna är sekvestrerade, inte förstörda) och att OPSI med kapslade bakterier är den stora långtidsrisken efter splenektomi.

Kopplingar

• Splenomegali — det anatomiska fyndet bakom syndromet
• Portal hypertension — vanligaste orsaken i västvärlden
• Splenektomi — behandling och samtidigt källa till OPSI-risk
• OPSI — livshotande komplikation efter mjältförlust
• Hyposplenism — motsatsen, med Howell-Jolly-kroppar i utstryket