TIPS
Kurs: Basvetenskap 6
| Typ | Interventionell radiologisk shunt — transjugulär intrahepatisk portosystemisk shunt |
| Princip | Stentkanal mellan portagren och leverven |
| Indikation | Refraktär Ascites, terapisviktande varixblödning |
| Målvärde | Sänka HVPG till <12 mmHg (eller >20 % reduktion) |
| Huvudkomplikation | Hepatisk encefalopati hos 25–35 % |
Vad är det?
- TIPS är en perkutan procedur där man skapar en artificiell förbindelse inuti levern mellan portakretsloppet och den systemiska cirkulationen.
- Syftet är att sänka portatrycket vid Portal hypertension utan öppen kirurgi.
- Ersatte i praktiken de gamla kirurgiska portokavala shuntarna.
Princip och patofysiologi
- Portal hypertension definieras som HVPG (hepatic venous pressure gradient) >5 mmHg.
- Kliniskt signifikant portal hypertension: HVPG ≥10 mmHg → varicer utvecklas.
- Varixblödning uppstår vid HVPG ≥12 mmHg.
- Genom att shunta blod förbi det fibrotiska leverparenkymet sänks gradienten direkt — men samma blod undgår också leverns Detoxifiering, vilket förklarar encefalopatirisken.
Utförande
- Punktion av Vena jugularis interna → kateter via Vena cava superior och höger förmak till Vena hepatica dextra.
- Under Ultraljud- och genomlysningsvägledning punkteras leverparenkymet fram till en portavensgren.
- Kanalen dilateras med ballong och hålls öppen med en PTFE-täckt stent (Viatorr), som har betydligt bättre öppetstående än äldre bara stentar.
- Trycket mäts före och efter; stentdiametern kan justeras (8–10 mm) för att undvika översshuntning.
Indikationer och kontraindikationer
| Indikation | Kommentar |
|---|---|
| Refraktär ascites | När >3 Laparocentes per månad krävs |
| Akut varixblödning | Rescue-TIPS när endoskopi + Terlipressin sviktar |
| Tidig (“preemptive”) TIPS | Inom 72 h vid Child-Pugh B med aktiv blödning eller C — förbättrar överlevnad |
| Budd-Chiaris syndrom | Avlastar leverstas |
| Refraktär Hepatisk hydrothorax | Alternativ till upprepade pleuratappningar |
- Kontraindikationer: manifest hjärtsvikt, svår Trikuspidalisinsufficiens, Pulmonell hypertension (>45 mmHg), pågående sepsis, polycystisk lever, svår leversvikt (MELD >18–20 relativ).
Komplikationer
- Hepatisk encefalopati — vanligast; riskfaktorer är hög ålder, tidigare encefalopati och stor stentdiameter.
- Akut hjärtsvikt pga plötsligt ökat venöst återflöde (preload).
- Stentstenos/ocklusion — kontrolleras med doppler-ultraljud efter 1, 3, 6 och 12 månader.
- Intraabdominell blödning vid leverkapselperforation, hemolys, kontrastinducerad njurskada.
- Snabbt försämrad leverfunktion hos patienter med marginell reserv.
Uppföljning och behandling av komplikationer
- Encefalopati behandlas med Laktulos och Rifaximin; i svåra fall kan stenten reduceras eller ockluderas.
- Fortsatt icke-selektiv betablockad behövs vanligen inte efter TIPS för samma indikation.
- Vid ascites ses effekt först efter 2–4 veckor — diuretika trappas ned successivt.
Klinisk pärla
Tidig TIPS inom 72 timmar hos högriskpatienter med varixblödning (Child-Pugh C 10–13 eller B med aktiv blödning vid endoskopi) minskar mortaliteten markant jämfört med att vänta tills standardbehandlingen sviktat. Detta är ett av få interventioner vid Cirros som visat överlevnadsvinst.
Tenta-fokus
TIPS shuntar förbi levern, alltså kringgår portablodet hepatocyternas ammoniakomhändertagande. Därför är hepatisk encefalopati den dominerande komplikationen och tidigare encefalopati är en relativ kontraindikation. Kom också ihåg att TIPS ökar preload och kan avslöja latent hjärtsvikt.
Kopplingar
- Portal hypertension — grundproblemet
- Esofagusvaricer — blödningskällan TIPS avlastar
- Hepatisk encefalopati — dominerande biverkan
- Cirros — bakomliggande sjukdom i de flesta fall