Trikuspidalisinsufficiens

Kurs: Basvetenskap 5

Vad är det?

• Backflöde av blod från Höger kammare till Höger förmak under systole på grund av bristande slutning av Trikuspidalisklaffen.
• En lindrig, fysiologisk trikuspidalisinsufficiens ses hos majoriteten av friska personer vid Ekokardiografi och saknar betydelse.
• Betydande insufficiens är däremot en stark oberoende prediktor för sämre överlevnad och underdiagnostiseras ofta.

Etiologi

• Sekundär (funktionell) — över 90 % av fallen: dilatation av höger kammare och trikuspidalisannulus sekundärt till Pulmonell hypertension, Vänsterkammarsvikt, Mitralisvitium, Förmaksflimmer med förmaksdilatation eller Högerkammarinfarkt.
• Primär (organisk): Infektiös endokardit (typiskt hos personer som injicerar droger, oftast Staphylococcus aureus), Reumatisk klaffsjukdom, Karcinoidsyndrom, Ebsteins anomali, myxomatös degeneration, trauma, pacemaker- eller ICD-elektrod över klaffen, strålning.
• Karcinoidsyndrom ger klassiskt plackbildning på höger sidas klaffar — serotonin inaktiveras i lungan och skonar vänsterhjärtat om ingen shunt finns.

Patofysiologi

• Regurgitationen ger volymsbelastning av höger kammare → dilatation → ytterligare annulusdilatation och sämre klaffslutning: en självförstärkande ond cirkel (“TR begets TR”).
• Ökat tryck i höger förmak fortplantas bakåt till Vena cava och det systemvenösa systemet → förhöjt Jugularvenstryck, leverstas och perifert ödem.
• Framåtflödet till lungkretsloppet minskar → sänkt Hjärtminutvolym och trötthet.
• Kronisk leverstas → kardiell cirros och ascites; njurstas → försämrad diuretikaeffekt och kardiorenalt syndrom.

Symtom och statusfynd

• Trötthet och ansträngningsdyspné (låg minutvolym), buksvullnad, tidig mättnadskänsla.
• Perifera Ödem, Ascites, Hepatomegali med pulserande lever, Ikterus.
• Förhöjt jugularvenstryck med prominent v-våg och snabb y-descens.
• Blåsljud: holosystoliskt, bäst hörbart vid vänster nedre sternalrand, som förstärks vid inandning (Carvallos tecken) — inandning ökar det venösa återflödet till höger hjärthalva.
• Vid uttalad insufficiens kan blåsljudet vara svagt eller saknas eftersom tryckskillnaden mellan kammare och förmak utjämnas.

Diagnostik

• Ekokardiografi är grundstenen: graderar regurgitationen, mäter annulusdiameter, bedömer höger kammares storlek och funktion (TAPSE, S´) och skattar systoliskt pulmonalistryck ur regurgitationsjetens hastighet.
• Bedömning av vena cava inferiors vidd och andningsvariation ger uppskattning av högersidigt fyllnadstryck.
• Magnetkameraundersökning av hjärtat är referensmetod för höger kammares volym och ejektionsfraktion.
• EKG: ofta Förmaksflimmer, tecken på högerkammarbelastning.
• Labb: förhöjt NT-proBNP, stasrelaterade leverprover, hyponatremi vid avancerad sjukdom.

Behandling

• Behandla grundorsaken — vänsterkammarsvikt, mitralisvitium, pulmonell hypertension, frekvensreglering av förmaksflimmer.
• Symtomatiskt: Loopdiuretika och Aldosteronantagonist mot vätskeretention; salt- och vätskerestriktion.
• Kirurgi: annuloplastik (ringplastik) eller klaffbyte. Görs oftast samtidigt med vänstersidig klaffkirurgi — isolerad trikuspidaliskirurgi i sent skede har hög perioperativ mortalitet.
• Transkateterbehandling (edge-to-edge repair, transkateterklaffar) är ett växande alternativ hos högriskpatienter.
• Endokarditbehandling med långvarig antibiotika; klaffkirurgi vid terapisvikt eller stora vegetationer.

Klinisk pärla

Pulserande lever och prominent v-våg på halsen är fynd man kan ställa diagnosen på vid sängkanten. Att blåsljudet ökar vid inspiration (Carvallos tecken) skiljer högersidiga blåsljud från vänstersidiga — inandningen ökar preload till höger kammare.

Tenta-fokus

Trikuspidalisinsufficiens är oftast sekundär — leta efter vänsterhjärtsjukdom eller pulmonell hypertension innan du misstänker klaffen själv. Klassiska primära orsaker att kunna: endokardit hos injektionsmissbrukare, karcinoidsyndrom (höger sidas klaffar) och Ebsteins anomali (apikalt förskjutet septalt segel, associerat med WPW-syndrom och litiumexponering under graviditet).

Kopplingar

• Trikuspidalisklaffen — den anatomiska strukturen
• Höger kammare — den kammare som volymsbelastas
• Pulmonell hypertension — vanligaste bakomliggande orsaken
• Infektiös endokardit — viktigaste primära orsaken hos unga
• Karcinoidsyndrom — högersidig klaffsjukdom via serotonin
• Jugularvenstryck — det kliniska fönstret mot höger förmakstryck
• Ekokardiografi — den avgörande undersökningen