Staphylococcus aureus

Kurs: Basvetenskap 6 Typ: Bakterie · Grampositiv kock i klasar · Katalas+ · Koagulas+ · fakultativt anaerob

Snabbfakta

Fält	Värde
Agenstyp	Bakterie
Familj	Staphylococcaceae, släkte Staphylococcus
Gram och morfologi	Grampositiv kock, 0,5–1,5 µm, i druvklasar
Katalas / koagulas	Katalas positiv (skiljer från streptokocker), Koagulas positiv (skiljer från KNS)
Syrekrav	Fakultativt anaerob
Hemolys	β-hemolys på blodagar
Odling	Växer på blodagar som gulaktiga kolonier; salttolerant (växer i 7,5–10 % NaCl)
Reservoar	Människa — främst främre näsöppningen
Smittväg	Kontaktsmitta (händer), direktkontakt, fomiter, livsmedel (toxin)
Inkubationstid	Sårinfektion 1–10 dagar; matförgiftning 1–6 timmar
R₀	Ej meningsfullt; bärarskap hos 20–30 % permanent, 60 % intermittent
Målorgan	Hud, mjukdelar, skelett, Endokardium, lungor, leder
Anmälningspliktig	MRSA är anmälnings- och smittspårningspliktig

Vad är agenset?

• Staphylococcus aureus är en Grampositiv kock som växer i oregelbundna klasar (grekiska staphyle = druvklase) och som är Katalas-positiv — vilket direkt skiljer stafylokocker från streptokocker och enterokocker.
• Inom stafylokocksläktet är Koagulas den avgörande delaren: S. aureus är koagulaspositiv, medan KNS som S. epidermidis och S. saprophyticus är negativa.
• Namnet aureus (“gyllene”) kommer av kolonifärgen från karotenoiden stafyloxantin, som också är en virulensfaktor eftersom den fångar upp fria syreradikaler och skyddar mot neutrofilers oxidativa dödande.
• Bakterien är exceptionellt tålig: överlever uttorkning, höga salthalter och veckor på ytor.
• Den är samtidigt normalflora och en av de farligaste patogenerna vi har — den kombinationen är hela poängen med S. aureus.

Epidemiologi

• 20–30 % av befolkningen är permanenta bärare i främre näsöppningen, ytterligare ca 60 % intermittenta; bara ca 20 % är aldrig bärare.
• Bärarskap är en riskfaktor — vid postoperativ sårinfektion är stammen i majoriteten av fallen patientens egen näsflora.
• Vanligaste orsaken till hud- och mjukdelsinfektion, Osteomyelit, Septisk artrit och till Endokardit på nativ klaff i höginkomstländer.
• MRSA (meticillinresistent S. aureus): i Sverige fortfarande låg andel (<2 % av invasiva isolat), jämfört med 25–50 % i södra Europa och USA.
• Ökande andel samhällsförvärvad MRSA (CA-MRSA) som ofta bär PVL och ger nekrotiserande hud- och lunginfektioner hos unga friska.
• Stafylokock-bakteriemi har en mortalitet på 20–30 % trots modern behandling — det är en av medicinens allvarligaste blododlingsfynd.

Smittvägar och smittsamhet

• Kontaktsmitta via händer är den helt dominerande vägen inom vården.
• Autoinfektion från egen näsflora till sår, kateterinstick eller operationsområde.
• Fomiter — bakterien överlever länge på textilier, handtag och medicinteknisk utrustning.
• Livsmedelsburen toxinsjukdom — enterotoxin bildas i felaktigt förvarad mat (gräddbakelser, potatissallad, skinka) av bakterier som ofta kommit dit från en hanterares hand. Toxinet är värmestabilt — uppvärmning dödar bakterierna men förstör inte toxinet.
• Riskfaktorer: Diabetes, Eksem, intravenöst missbruk, Dialys, främmande material (katetrar, proteser, pacemaker), föregående influensa.

Var och hur infekterar den? Tropism och patogenes

• Bakterien behöver en barriärbrott — hudskada, kateter, kirurgi eller skadat luftvägsepitel — för att bli invasiv.
• Adhesion sker via MSCRAMM-proteiner (Microbial Surface Components Recognizing Adhesive Matrix Molecules): fibronektinbindande protein A och B, kollagenbindande protein, klumpningsfaktor A/B som binder Fibrinogen.
• Efter etablering skapar Koagulas ett fibrinhölje runt bakteriehärden — bakterien “kamouflerar sig i värdens eget koagel”, vilket är hela förklaringen till varför S. aureus bildar abscesser medan S. pyogenes i stället sprider sig diffust.
• Från lokal härd sker hematogen spridning med särskild förkärlek för hjärtklaffar, kotor, långa rörben, leder och njurar.
• På främmande material bildas Biofilm, vilket gör infektionen praktiskt taget omöjlig att bota utan att materialet avlägsnas.

Virulensfaktorer

Ytassocierade / immunevasion

• Protein A — binder IgG:s Fc-del bakvänt, så antikroppen sitter fel håll och kan varken opsonisera eller aktivera Komplementsystemet. Klassisk tentafråga.
• Koagulas — omvandlar Fibrinogen till Fibrin och skapar en skyddande kapsel; grunden för abscessbildning.
• Klumpningsfaktor (bunden koagulas) — snabbtest i labbet.
• Kapselpolysackarid (typ 5 och 8) — antifagocytär.
• Stafyloxantin — gyllene karotenoid som neutraliserar oxidativa radikaler.
• Katalas — bryter ned Väteperoxid inne i fagocyten.
• Stafylokinas — löser upp fibrin och inaktiverar defensiner.
• CHIPS och SCIN — hämmar kemotaxi respektive komplementets C3-konvertas.

Enzymer

• Hyaluronidas (“spridningsfaktor”), lipaser, DNaser, proteaser — bryter ned vävnadsbarriärer.

Toxiner

• α-toxin (α-hemolysin) — porbildande toxin som binder ADAM10, lyserar erytrocyter, trombocyter och epitelceller.
• PVL — porbildande leukocidin som dödar neutrofiler; associerat med recidiverande furunklar, abscesser och Nekrotiserande pneumoni hos unga friska.
• Exfoliativt toxin A och B — serinproteaser som klyver desmoglein-1 i stratum granulosum → SSSS och bullös impetigo. Samma målprotein som vid Pemfigus foliaceus.
• TSST-1 (toxic shock syndrome toxin 1) — Superantigen som binder MHC II och TCR:s Vβ-kedja utanför antigenfickan och aktiverar upp till 20–30 % av alla T-celler samtidigt → massiv cytokinstorm.
• Enterotoxin A–E — värmestabila superantigener som ger matförgiftning med kräkningar inom 1–6 timmar genom direkt stimulering av vagusafferenter i tarmen.

Symtom och klinisk bild

Hud och mjukdelar

• Impetigo (bullös form är toxinmedierad), Follikulit, furunkel, karbunkel, Abscess, Sårinfektion, Mastit.
• Erysipelas orsakas däremot typiskt av Streptococcus pyogenes — en klassisk differentiering.

Invasiva infektioner

• Bakteriemi och Sepsis — alltid allvarligt; kräver eftersökning av fokus och metastaser.
• Endokardit — akut förlopp, ofta på nativ klaff, hos IV-missbrukare klassiskt tricuspidalis med septiska lungembolier.
• Osteomyelit — vanligaste agens hos både barn (hematogen, metafysär) och vuxna (spondylodiskit).
• Septisk artrit — vanligaste agens i alla åldrar utom hos sexuellt aktiva unga där gonokocker tillkommer.
• Pneumoni — ofta postinfluensa, nekrotiserande, med abscesser och empyem; PVL-positiva stammar är särskilt aggressiva.
• Protesinfektion, kateterrelaterad infektion, Pyomyosit, epiduralabscess.

Toxinmedierade syndrom

• Toxiskt chocksyndrom (TSS) — hög feber, hypotension, diffust makulärt solbrännelikt exantem som fjällar i handflator och fotsulor efter 1–2 veckor, samt engagemang av minst tre organsystem. Historiskt kopplat till högabsorberande tamponger; idag lika ofta postoperativt eller från sår. Blododling är ofta negativ — det är toxinet, inte bakteriemi, som driver bilden.
• SSSS — hos småbarn: generaliserad rodnad, Nikolskys tecken, stora ytliga hudavlossningar. Slemhinnor är fria — skiljer från TEN.
• Matförgiftning — häftiga kräkningar 1–6 h efter måltid, ingen eller låg feber, självbegränsande inom 24 h.

Diagnostik

• Odling från sår, blod, ledvätska, benvävnad. Blododling ×2–3 vid misstänkt bakteriemi.
• Identifiering: Katalas+, Koagulas+, MALDI-TOF.
• Resistensbestämning är obligatorisk. MRSA detekteras via mecA/mecC-genen som kodar för PBP2a, ett Penicillinbindande protein med låg affinitet för alla betalaktamer — därför är MRSA resistent mot hela betalaktamgruppen, inte bara meticillin. Screening med cefoxitin.
• Vid S. aureus i blododling: alltid Ekokardiografi (helst TEE) för att utesluta Endokardit, samt aktiv fokussökning. En positiv blododling med S. aureus ska aldrig avfärdas som kontamination.
• Uppföljande blododlingar för att verifiera utläkning.

Behandling och profylax

• Meticillinkänslig S. aureus (MSSA): isoxazolylpenicillin — Kloxacillin eller Flukloxacillin — är förstahandsval och är bättre än Vankomycin vid känslig stam. cefazolin som alternativ; Klindamycin vid penicillinallergi.
• Vanligt PcV fungerar inte — >90 % av stammarna producerar penicillinas.
• MRSA: Vankomycin, Linezolid, daptomycin (ej vid pneumoni — inaktiveras av surfaktant), ceftarolin, trimetoprim-sulfa, klindamycin efter D-test.
• Abscess ska tömmas — antibiotika ensamt räcker inte, eftersom fibrinkapseln utestänger både läkemedel och immunceller.
• Främmande material måste i regel avlägsnas vid Biofilm-infektion.
• Vid TSS: vätska, källkontroll, Klindamycin (hämmar ribosomal toxinproduktion) i tillägg till betalaktam, samt IVIG i svåra fall.
• Behandlingstid vid bakteriemi minst 14 dagar, vid endokardit och osteomyelit 4–6 veckor.
• Prevention: handhygien, preoperativ mupirocin i näsan plus klorhexidintvätt hos bärare, kateterrutiner. Inget vaccin finns trots många försök.

Tenta-fokus

Determinationsträdet: Grampositiv kock → Katalas+ = stafylokock, katalas− = streptokock/enterokock. Inom stafylokocker → Koagulas+ = S. aureus, koagulas− = KNS. Kom ihåg att MRSA via mecA/PBP2a är resistent mot ALLA betalaktamer.

Klinisk pärla

Staphylococcus aureus i blododling är aldrig en kontamination. Den kräver fokussökning, Ekokardiografi och minst två veckors intravenös behandling. Detta är precis tvärtom mot KNS i en enstaka flaska, som oftast är hudkontamination.

Kopplingar

Relaterat: Grampositiv, Katalas, Koagulas, Protein A, TSST-1, Superantigen, Panton-Valentine-leukocidin, MRSA, Kloxacillin, Vankomycin, Endokardit, Osteomyelit, Toxic shock syndrome, Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus saprophyticus, Modul 3 - Luftvägs- och hudinfektioner & barnsjukdomar, Modul 1 - Allmän mikrobiologi