Streptococcus pyogenes

Kurs: Basvetenskap 6 Typ: Bakterie · Grampositiv kock i kedjor · Katalas− · β-hemolytisk grupp A · Lancefield A

Snabbfakta

Fält	Värde
Agenstyp	Bakterie
Familj	Streptococcaceae, grupp A-streptokocker (GAS)
Gram och morfologi	Grampositiv kock i kedjor, 0,6–1,0 µm
Katalas	Negativ (skiljer streptokocker från stafylokocker)
Hemolys	β-hemolys (fullständig)
Lancefield-grupp	A (C-kolhydrat i cellväggen)
Bacitracin	Känslig — skiljer från grupp B som är resistent
PYR-test	Positiv
Reservoar	Enbart människa — svalg och hud
Smittväg	Droppsmitta, direktkontakt, sällan livsmedel
Inkubationstid	Faryngit 2–4 dygn; impetigo 7–10 dygn; invasiv sjukdom timmar–dygn
R₀	Ca 1,5–2,5 för faryngit i slutna miljöer
Målorgan	Svalg, Hud, mjukdelar, Blod; postinfektiöst hjärta och njurar
Anmälningspliktig	Ja — invasiv GAS-infektion är anmälnings- och smittspårningspliktig

Vad är agenset?

• Streptococcus pyogenes, grupp A-streptokock (GAS), är en Grampositiv kock som växer i kedjor och som är Katalas-negativ.
• Den är β-hemolytisk — den bildar helt klara zoner på blodagar genom fullständig lys av erytrocyter, orsakad av Streptolysin O och streptolysin S.
• Lancefield-gruppering bygger på cellväggens C-kolhydrat; GAS tillhör grupp A.
• Stammar typas vidare efter M-protein (emm-typning) — över 250 emm-typer, vilket förklarar varför man kan få upprepade streptokockinfektioner: immuniteten är typspecifik.
• Bakterien är helt igenom en människopatogen — den har ingen miljöreservoar.
• Kliniskt är GAS unik genom att den kan orsaka tre helt skilda kategorier av sjukdom: pyogena (varbildande) infektioner, toxinmedierade syndrom och immunologiska följdsjukdomar.

Epidemiologi

• Asymtomatiskt svalgbärarskap hos 5–20 % av skolbarn, betydligt lägre hos vuxna.
• Faryngit dominerar hos barn 5–15 år, med topp vintertid; ovanlig före 3 års ålder.
• Invasiv GAS-sjukdom har ökat markant i Europa och Sverige sedan 2022–2023, med ett tydligt uppsving i både Skarlakansfeber och invasiva fall — kopplat till spridning av emm1-varianten M1UK, som producerar mer SpeA.
• Invasiv GAS: ca 3–5 fall/100 000/år i Sverige normalt, med letalitet 10–20 % och betydligt högre vid Nekrotiserande fasciit och STSS.
• Reumatisk feber är i dag sällsynt i Sverige men fortfarande en huvudorsak till förvärvad hjärtsjukdom hos unga globalt (>30 miljoner drabbade).
• Riskfaktorer för invasiv sjukdom: Vattkoppor (den enskilt viktigaste hos barn), hudsår, Diabetes, alkoholmissbruk, NSAID-användning (omdiskuterat), postpartum.

Smittvägar och smittsamhet

• Droppsmitta från svalg vid nära kontakt — familj, skola, förskola, militärförläggning.
• Direkt hudkontakt vid impetigo och sårinfektion.
• Fomiter har liten betydelse.
• Livsmedelsburna utbrott av faryngit finns beskrivna (mjölk, äggsallad).
• Obehandlad faryngit är smittsam i 2–3 veckor; efter 24 timmars adekvat penicillinbehandling anses patienten smittfri — vilket är grunden för när barn får återgå till förskola.
• Bärare utan symtom smittar i mycket liten utsträckning och behandlas normalt inte.

Var och hur infekterar den? Tropism och patogenes

• Adhesion till Epitel i svalg eller hud via lipoteikonsyra, M-protein, fibronektinbindande protein F1 och hyaluronsyrakapseln.
• M-protein är den centrala virulensfaktorn: ett fibrillärt ytprotein som (1) binder faktor H och därmed accelererar nedbrytningen av C3b på bakterieytan → kraftigt antifagocytärt, (2) är huvudmålet för skyddande antikroppar, och (3) är typspecifikt.
• Hyaluronsyrakapseln är kemiskt identisk med människans egen hyaluronsyra — den är därför praktiskt taget osynlig för immunförsvaret (molekylär mimikry) och samtidigt antifagocytär.
• Vid invasion sprider sig bakterien diffust i vävnaden i stället för att bilda avgränsade abscesser — detta beror på Streptokinas, hyaluronidas och DNaser, som löser upp fibrin, grundsubstans och neutrofilernas NET-fällor. Kontrasten mot Staphylococcus aureus är fundamental: stafylokocken kapslar in sig med Koagulas, streptokocken löser upp barriärerna med streptokinas.
• Superantigener (SpeA, SpeB, SpeC, SSA) binder MHC klass II utanför antigenfickan och TCR:s Vβ-kedja, och aktiverar därmed en stor andel av alla T-celler oavsett specificitet → massiv frisättning av TNF-α, IL-1 och IL-2 → kapillärläckage, chock och organsvikt.
• Immunologiska följdsjukdomar uppkommer 1–5 veckor efter infektionen:
  • Reumatisk feber: antikroppar mot M-protein korsreagerar med myosin, tropomyosin, laminin och glykoproteiner i hjärtklaffar (Molekylär mimikry) → pankardit med bestående klaffskada, framför allt Mitralisstenos. Följer enbart på faryngit, aldrig på hudinfektion.
  • Poststreptokockglomerulonefrit: immunkomplexdeposition subepitelialt i Glomerulus (“humps”) → nefritiskt syndrom. Kan följa på både faryngit och hudinfektion och drabbar särskilt vissa “nefritogena” emm-typer.

Virulensfaktorer

Antifagocytära

• M-protein — binder faktor H, blockerar opsonisering; typspecifik immunitet.
• Hyaluronsyrakapsel — molekylär mimikry, antifagocytär.
• C5a-peptidas (ScpA) — klyver C5a och blockerar rekrytering av neutrofiler.
• Protein G / Mac-1 (IdeS) — binder respektive klyver IgG.
• SpyCEP — klyver IL-8 och hämmar neutrofilkemotaxi.

Enzymer

• Streptokinas — aktiverar Plasminogen → plasmin → fibrinolys och vävnadsspridning.
• Hyaluronidas — bryter ned grundsubstans.
• DNaser (streptodornas A–D) — degraderar NETs och tunnar var.
• Streptolysin O — syrelabilt porbildande toxin, immunogent → grunden för AST/ASO-titer.
• Streptolysin S — syrestabilt, icke-immunogent, orsakar β-hemolysen på agarplattan.

Superantigener och toxiner

• SpeA, SpeC, SSA — superantigener som ger Skarlakansfeber och STSS; SpeA-generna bärs på bakteriofager, vilket förklarar hur virulens sprids mellan stammar.
• SpeB — cysteinproteas som bryter ned immunglobuliner, komplementfaktorer och vävnadsproteiner; central vid Nekrotiserande fasciit.

Symtom och klinisk bild

Pyogena infektioner

• Faryngotonsillit: akut halsont, feber >38,5 °C, ömma främre halslymfkörtlar, tonsillbeläggningar, frånvaro av hosta och snuva. Dessa fyra utgör Centorkriterierna.
• Impetigo (icke-bullös, honungsgula krustor) och ektym.
• Erysipelas: skarpt avgränsad, upphöjd, klarröd, ömmande hudrodnad med feber — GAS är den klassiska orsaken.
• Cellulit, Lymfangit, perianal streptokockdermatit hos barn.
• Peritonsillit (halsböld), retrofaryngeal abscess, Sinuit, Otit, Mastoidit.
• Puerperalsepsis (barnsängsfeber) — historiskt Semmelweis sjukdom, fortfarande fruktad.

Toxinmedierade syndrom

• Skarlakansfeber: faryngit + finprickigt, sandpappersliknande rött exantem som börjar i ljumskar/axiller, periorala blekhet, jordgubbstunga, och fjällning i handflator och fotsulor efter 1–2 veckor.
• Nekrotiserande fasciit: smärta ur proportion till hudfynden är det tidiga nyckelfyndet — huden kan se nästan normal ut medan patienten har outhärdlig värk. Snabb progress till hudmissfärgning, blåsor, krepitationer, anestesi över området och systemtoxicitet. Kirurgisk nödsituation.
• Streptokock-TSS (STSS): hypotension, multiorgansvikt, ofta med identifierbart mjukdelsfokus. Till skillnad från stafylokock-TSS är blododlingen ofta POSITIV och mortaliteten högre (30–70 %).

Immunologiska följdsjukdomar

• Reumatisk feber 2–4 veckor efter faryngit: Jones-kriterierna — karditt, polyartrit (vandrande, storleder), chorea minor (Sydenhams), erythema marginatum, subkutana noduli.
• Poststreptokock-glomerulonefrit 1–2 veckor efter faryngit eller 3–6 veckor efter hudinfektion: hematuri (“cola-färgad urin”), Ödem, Hypertoni, lågt C3.
• PANDAS — omdiskuterad neuropsykiatrisk entitet.

Diagnostik

• Svalgodling är referensmetod vid faryngit; snabbtest (antigentest) har hög specificitet men något lägre sensitivitet.
• Provtagning ska styras av Centorkriterier — ta inte prov vid låg sannolikhet, eftersom bärarskap då ger falskt positiva svar och onödig antibiotika.
• Blododling vid misstänkt invasiv sjukdom; odling från vävnad och sår.
• AST (anti-streptolysin O) och anti-DNas B — stiger 1–3 veckor efter infektion och används retrospektivt vid misstänkt Reumatisk feber eller Poststreptokock-glomerulonefrit, inte i akutskedet.
• Vid Nekrotiserande fasciit: diagnosen är klinisk och kirurgisk. LRINEC-score kan stödja men får aldrig fördröja exploration. CT/MR får inte försena kirurgi.
• Identifiering: Katalas−, β-hemolys, bacitracinkänslig, PYR-positiv, Lancefield grupp A, MALDI-TOF.

Behandling och profylax

• Penicillin är förstahandsval — GAS har ALDRIG utvecklat penicillinresistens. Detta är anmärkningsvärt och en klassisk tentafråga.
• Faryngit: PcV i 10 dagar (för att förebygga Reumatisk feber) — i Sverige används ofta 10 dagar vid Centor 3–4 och positivt snabbtest.
• Penicillinallergi: Klindamycin eller Erytromycin/makrolid (observera stigande makrolidresistens).
• Invasiv sjukdom och STSS: Bensylpenicillin i högdos + Klindamycin. Klindamycin tillsätts av tre skäl: det hämmar toxinproduktionen på ribosomnivå, det påverkas inte av Eagle-effekten (penicillinets sämre effekt vid hög bakteriedensitet i stationär fas, då PBP uttrycks svagt), och det hämmar M-proteinsyntes.
• IVIG övervägs vid STSS för att neutralisera superantigener.
• Nekrotiserande fasciit: omedelbar och ofta upprepad radikal kirurgisk debridering — antibiotika ensamt är otillräckligt.
• Reumatisk feber: sekundärprofylax med långverkande penicillin i många år för att förhindra recidiv och progredierande klaffskada.
• Prevention: handhygien, behandling av indexfall, uppmärksamhet på GAS hos barn med Vattkoppor. Inget vaccin är i klinisk användning — utvecklingen försvåras av M-proteinets typvariation och av risken för korsreaktiva antikroppar.

Tenta-fokus

Reumatisk feber följer ENDAST på faryngit; Poststreptokock-glomerulonefrit kan följa på både faryngit och hudinfektion. Och: penicillin fungerar alltid — GAS är aldrig penicillinresistent — men vid invasiv sjukdom måste Klindamycin läggas till på grund av Eagle-effekten och toxinhämningen.

Klinisk pärla

Smärta ur proportion till hudfynden hos en patient med feber är Nekrotiserande fasciit tills motsatsen bevisats. Huden ser ofta bedrägligt normal ut de första timmarna eftersom nekrosen börjar i fascian, inte i huden — och varje timmes fördröjning till kniven ökar mortaliteten.

Kopplingar

Relaterat: Grampositiv, Katalas, M-protein, Streptolysin O, Streptokinas, Superantigen, Skarlakansfeber, Nekrotiserande fasciit, Erysipelas, Reumatisk feber, Poststreptokock-glomerulonefrit, Molekylär mimikry, Centorkriterier, Klindamycin, Eagle-effekten, Staphylococcus aureus, Modul 3 - Luftvägs- och hudinfektioner & barnsjukdomar