Enterococcus faecalis

Kurs: Basvetenskap 6 Typ: Bakterie · Grampositiv kock i par/korta kedjor · Katalas− · Lancefield D · fakultativt anaerob

Snabbfakta

Fält	Värde
Agenstyp	Bakterie
Familj	Enterococcaceae, släkte Enterococcus
Gram och morfologi	Grampositiv kock i par eller korta kedjor
Katalas	Negativ
Hemolys	Oftast γ (ingen); vissa stammar β via cytolysin
Lancefield-grupp	D
PYR-test	Positiv
Växtbetingelser	Växer i 6,5 % NaCl, i 40 % galla, vid pH 9,6 och mellan 10–45 °C — extremt tålig
Reservoar	Människans och djurs tarmflora
Smittväg	Endogen spridning; vårdrelaterad kontaktsmitta (särskilt VRE)
Inkubationstid	Varierande, ofta smygande
R₀	Ej relevant
Målorgan	Urinvägar, Bukhåla, Endokardium, Blod, sår
Anmälningspliktig	Ja för vankomycinresistenta enterokocker

Vad är agenset?

• Enterococcus faecalis är en Grampositiv, Katalas-negativ kock som tidigare klassades som “grupp D-streptokock” men bröts ut till ett eget släkte 1984.
• Den är påfallande motståndskraftig mot fysikalisk och kemisk stress — den överlever i hög salthalt, i galla, vid alkaliskt pH och vid höga temperaturer, och tål uttorkning på ytor i veckor. Detta gör den till en utmärkt sjukhusbakterie.
• Den är inte särskilt virulent — den saknar de aggressiva toxinsystemen hos Staphylococcus aureus och Streptococcus pyogenes. Dess kliniska betydelse ligger i naturlig och förvärvad antibiotikaresistens kombinerad med förmågan att kolonisera sjuka patienter.
• E. faecalis svarar för 80–90 % av alla kliniska enterokockisolat, medan E. faecium är ovanligare men betydligt mer resistent.

Epidemiologi

• Normal tarmflora hos praktiskt taget alla människor, i koncentrationer 10⁷–10⁸/g faeces.
• Näst vanligaste orsaken till vårdrelaterad Urinvägsinfektion och en vanlig orsak till kateterassocierad UVI.
• Cirka 10 % av all Endokardit — tredje vanligaste orsaken efter Staphylococcus aureus och Viridansstreptokocker. Klassiskt hos äldre män efter urologiska ingrepp och hos kvinnor efter gynekologiska.
• Vanlig i polymikrobiella bukinfektioner efter tarmperforation, samt i trycksår och diabetesfotsår.
• VRE (vankomycinresistenta enterokocker) — betydligt vanligare hos E. faecium än hos E. faecalis. Sverige har låg förekomst men återkommande sjukhusutbrott, som är svåra och dyra att bryta.
• Riskfaktorer: lång sjukhusvistelse, intensivvård, bred antibiotikabehandling (särskilt Cefalosporiner och Karbapenemer), kvarkateter, bukkirurgi, Levertransplantation, neutropeni.

Smittvägar och smittsamhet

• Endogen infektion — patientens egen tarmflora translokerar eller sprids till urinvägar, buk eller blodbana.
• Vårdrelaterad kontaktsmitta via händer, utrustning och miljöytor. Enterokocker överlever mycket länge på torra ytor, vilket gör miljön till en verklig smittkälla — till skillnad från många andra bakterier.
• VRE kräver kontaktsmittrutiner, enkelrum och särskild städning, och screening av kontakter vid utbrott.
• Ingen droppsmitta eller luftburen smitta.

Var och hur infekterar den? Tropism och patogenes

• Kolonisation av tarm och sedan av slemhinnor, katetrar och skadad vävnad.
• Adhesion via Ace (kollagenbindande adhesin), Esp (enterococcal surface protein) och aggregeringssubstans (AS) — den senare binder också till andra enterokocker och underlättar konjugativ plasmidöverföring.
• Biofilm på katetrar, klaffar och i rotkanaler — E. faecalis är den dominerande bakterien vid misslyckad rotfyllning i tandvård, eftersom den överlever i näringsfattig, alkalisk miljö.
• Vid Endokardit fäster bakterien på skadat endokard och bygger vegetationer som är svårgenomträngliga för antibiotika.
• Bakterien orsakar relativt måttlig inflammation — sjukdomsbilden är ofta smygande snarare än dramatisk, vilket bidrar till fördröjd diagnos vid endokardit.

Virulensfaktorer

• Naturlig (intrinsisk) resistens — den viktigaste “virulensfaktorn”:
  • Alla Cefalosporiner är verkningslösa mot enterokocker (låg affinitet hos PBP5). Detta är kliniskt centralt: cefalosporinbehandling selekterar fram enterokocker.
  • Naturligt låg känslighet för Aminoglykosider (dålig upptagning), Klindamycin, Trimetoprim-sulfa (kringgår hämningen genom att ta upp folat utifrån — verkar aktivt in vitro men fungerar dåligt in vivo).
  • Tolerans mot betalaktamer — de är bakteriostatiska, inte baktericida, mot enterokocker.
• Förvärvad resistens — enterokocker är mästare på horisontell genöverföring via konjugativa plasmider och transposoner (Tn1546 bär vanA).
  • VRE: vanA (resistens mot både Vankomycin och teikoplanin) och vanB (endast vankomycin) byter D-Ala-D-Ala i peptidoglykanprekursorn mot D-Ala-D-Lak, vilket sänker vankomycins bindningsaffinitet ca 1000-faldigt.
  • HLAR (high-level aminoglykosidresistens) via aminoglykosidmodifierande enzymer — upphäver den synergi som annars gör kombinationsbehandling möjlig.
• Cytolysin (hemolysin/bakteriocin) — plasmidkodat, lyserar erytrocyter och konkurrerande grampositiva bakterier; associerat med svårare sjukdom.
• Gelatinas (GelE) och serinproteas — vävnadsnedbrytning, biofilmmognad.
• Aggregeringssubstans — adhesion och plasmidöverföring.
• Esp — biofilm och persistens i urinvägar.
• Lipoteikonsyra — proinflammatorisk.

Symtom och klinisk bild

• Urinvägsinfektion: oftast kateterassocierad; kan ge cystit, Pyelonefrit och prostatit. Nitritnegativ urinsticka.
• Intraabdominell och pelvin infektion: peritonit och abscesser efter tarmperforation, appendicit eller divertikulit — nästan alltid polymikrobiellt tillsammans med E. coli och anaerober som Bacteroides fragilis.
• Endokardit: subakut förlopp med långdragen feber, trötthet, viktnedgång, anemi och nytt blåsljud. Drabbar ofta äldre; portalen är typiskt urogenital eller gastrointestinal. Kräver lång kombinationsbehandling.
• Bakteriemi och Sepsis — ofta hos svårt sjuka, immunsupprimerade eller efter bukkirurgi.
• Sårinfektioner, trycksår, Diabetesfotsår, brännskador — ofta som del av blandflora där enterokockens patogena roll är omdiskuterad.
• Neonatal sepsis och meningit — ovanligt men förekommer.
• Odontogent: persisterande apikal parodontit efter rotbehandling.

Diagnostik

• Odling från urin, blod, sår, bukvätska. Växer lätt på vanliga medier.
• Identifiering: Grampositiv kock i par/kedjor, Katalas−, PYR-positiv, eskulinhydrolys i närvaro av galla positiv, växt i 6,5 % NaCl, MALDI-TOF.
• Artbestämning E. faecalis vs E. faecium är kliniskt avgörande — resistensmönstren skiljer sig helt.
• Resistensbestämning måste inkludera Vankomycin, Ampicillin och screening för HLAR (gentamicin högdos) — HLAR avgör om synergibehandling vid endokardit är möjlig.
• Vid Endokardit: minst tre blododlingar, Ekokardiografi (TEE), Dukes kriterier. Enterokock-bakteriemi utan uppenbart fokus ska alltid utreda för endokardit.
• Fynd av E. faecalis i blod hos äldre patient: överväg koloncancerutredning — sambandet är starkast för Streptococcus gallolyticus men enterokocker kan också vara markör för gastrointestinal patologi.

Behandling och profylax

• Ampicillin eller Amoxicillin är förstahandsval — E. faecalis är i regel ampicillinkänslig, till skillnad från E. faecium.
• Cefalosporiner fungerar ALDRIG. Detta måste kunnas utantill.
• Okomplicerad Urinvägsinfektion: Nitrofurantoin, Amoxicillin, Pivmecillinam (variabel effekt), Fosfomycin.
• Endokardit: kräver baktericid kombinationsbehandling eftersom betalaktamer ensamma bara är bakteriostatiska:
  • Ampicillin + Gentamicin (synergi: cellväggsskadan släpper in aminoglykosiden) — förutsätter att stammen inte har HLAR.
  • Ampicillin + Ceftriaxon är i dag ofta att föredra: kombinationen mättar olika PBP och ger baktericid effekt utan aminoglykosidens njur- och öronskadlighet, och fungerar även vid HLAR. Ett elegant undantag från regeln att cefalosporiner inte biter — de fungerar här bara i kombination, inte ensamma.
  • Behandlingstid 4–6 veckor.
• VRE: Linezolid, daptomycin (högdos), tigecyklin. Konsultera infektionsläkare.
• Prevention: restriktiv användning av Cefalosporiner och Karbapenemer, kateterrutiner, handhygien, kontaktsmittrutiner vid VRE, tidig kateterborttagning.

Tenta-fokus

Enterokocker är naturligt resistenta mot ALLA Cefalosporiner — och cefalosporinbehandling selekterar därför fram dem. Vid Endokardit räcker inte en betalaktam ensam (bakteriostatisk) — det krävs Ampicillin + Gentamicin eller Ampicillin + Ceftriaxon.

Klinisk pärla

Skilj alltid på arterna: E. faecalis är vanligast men oftast ampicillinkänslig; E. faecium är ovanligare men ofta ampicillinresistent och den art som dominerar bland VRE. Ett svar som bara säger “enterokock” är inte tillräckligt för att välja behandling.

Kopplingar

Relaterat: Enterokocker, Enterococcus faecium, VRE, Vankomycin, Ampicillin, Cefalosporiner, Endokardit, Urinvägsinfektion, Biofilm, Bacteroides fragilis, Modul 1 - Allmän mikrobiologi, Modul 4 - Mag- och tarminfektioner & antimikrobiell behandling