Viridansstreptokocker

Kurs: Basvetenskap 6 Typ: Bakterie · Grampositiv kock i kedjor · Katalas− · α-hemolytisk · optochinRESISTENT

Snabbfakta

Fält	Värde
Agenstyp	Bakterie — en grupp arter, inte en enda art
Familj	Streptococcaceae
Gram och morfologi	Grampositiv kock i kedjor
Katalas	Negativ
Hemolys	α-hemolys (grön zon — därav viridans, “grönnande”)
Optochin	Resistent — skiljer från Streptococcus pneumoniae
Gallöslighet	Negativ — skiljer från pneumokock
Reservoar	Människans mun, svalg, mag-tarmkanal och urogenitalslemhinna
Smittväg	Endogen spridning, framför allt från munhålan vid slemhinneskada
Inkubationstid	Endokardit: smygande över veckor–månader
R₀	Ej relevant — normalflora
Målorgan	Endokardium (skadade klaffar), Tänder, Blod, abscesser
Anmälningspliktig	Nej

Vad är agenset?

• Viridansstreptokocker är ett samlingsnamn för ett stort antal α-hemolytiska streptokockarter som utgör den dominerande normalfloran i munhålan. Det är alltså inte en art utan en ekologisk och diagnostisk grupp.
• De delas in i fem huvudgrupper:
  • Mitis-gruppen (S. mitis, S. sanguinis, S. oralis, S. gordonii) — klassiska Endokardit-agens.
  • Mutans-gruppen (S. mutans, S. sobrinus) — den huvudsakliga orsaken till Karies.
  • Salivarius-gruppen (S. salivarius, S. vestibularis).
  • Anginosus-gruppen (S. anginosus, S. intermedius, S. constellatus, tidigare “S. milleri”) — abscessbildare i lever, hjärna och thorax.
  • Bovis/gallolyticus-gruppen (numera egen grupp, Streptococcus gallolyticus) — kopplad till Kolorektalcancer.
• De är Katalas-negativa, α-hemolytiska och optochinresistenta samt ej gallösliga — de två sistnämnda egenskaperna är precis vad som skiljer dem från pneumokocken.
• De har mycket låg inneboende virulens och orsakar sjukdom nästan uteslutande när de hamnar på fel plats — på en skadad hjärtklaff, i en steril vävnad eller hos en neutropen patient.

Epidemiologi

• Utgör den största delen av munhålans bakterieflora; finns hos alla människor från de första levnadsmånaderna.
• Vanligaste orsaken till subakut Endokardit på nativ klaff hos patienter med predisponerande klaffsjukdom.
• Karies — en av världens vanligaste sjukdomar överhuvudtaget, orsakad framför allt av S. mutans.
• Anginosus-gruppen står för en betydande andel av hjärnabscesser, leverabscesser och empyem, ofta med utgångspunkt i munhåla, tandinfektion eller aspiration.
• Bakteriemi hos neutropena patienter efter kemoterapi (mukosit) — viridansstreptokocker är en av de vanligaste orsakerna och kan ge svår sjukdom med ARDS och chock.
• Riskfaktorer för endokardit: klaffprotes, tidigare endokardit, medfödda hjärtfel, reumatisk klaffsjukdom, degenerativ klaffsjukdom, dålig tandhälsa.

Smittvägar och smittsamhet

• Ingen smitta i klassisk mening — bakterierna är patientens egen normalflora.
• Transient Bakteriemi uppstår vid tandborstning, tuggning, tandstensskrapning och tandextraktion. Detta är en helt normal daglig företeelse — den kumulativa exponeringen från vardaglig tandborstning är många gånger större än den från ett enstaka tandläkarbesök, vilket är själva argumentet bakom att endokarditprofylax numera används mycket restriktivt.
• Vertikal överföring av S. mutans från vårdnadshavare till barn (via saliv, delade skedar) påverkar kariesrisken — ett välbeskrivet fenomen.

Var och hur infekterar den? Tropism och patogenes

Endokardit

• Bakterierna binder till fibrin-trombocytaggregat på skadat endokard (icke-bakteriell trombotisk endokardit) via FimA, dextran och glukaner.
• Bakteriens produktion av extracellulära polysackarider (dextran/glukan) är den avgörande egenskapen — den möjliggör vidhäftning på klaffytan och bildande av vegetationer.
• Vegetationen växer med lager av fibrin och trombocyter över bakterierna, vilket skapar en avaskulär, immunologiskt skyddad nisch där bakterierna är metaboliskt långsamma och svåra att nå med antibiotika. Detta förklarar behovet av flera veckors intravenös behandling.
• Klassiskt subakut förlopp med långsam klaffdestruktion, immunkomplexfenomen och embolier.

Karies

• S. mutans fäster på tandytan och bygger Biofilm (plack) med hjälp av glukosyltransferaser som omvandlar sackaros till klibbiga glukaner.
• Den är aciduric och acidogen — den producerar mjölksyra ur kolhydrater och tål samtidigt själv lågt pH, vilket ger den konkurrensfördel i den sura miljö den själv skapar.
• pH sjunker under den kritiska nivån ca 5,5 → demineralisering av emaljen → kavitet.

Abscesser (anginosus-gruppen)

• Dessa arter har en särskild förmåga att bilda avgränsade varhärdar, ofta i samverkan med anaerober. De uttrycker hydrolytiska enzymer och en intermedilysin (för S. intermedius) som är humanspecifikt cytolytiskt.

Virulensfaktorer

• Glukosyltransferaser och dextran/glukanproduktion — adhesion till tandytor och till fibrin-trombocytmatrix; grunden för både karies och endokarditvegetationer.
• Biofilm-bildning — skyddar mot antibiotika och immunförsvar.
• FimA och andra adhesiner — bindning till fibronektin och skadat endotel.
• Syraproduktion och syratolerans (S. mutans) — kariesmekanismen.
• Intermedilysin (ily) hos S. intermedius — kolesterolberoende cytolysin med hög humanspecificitet, kopplat till abscessbildning.
• Hyaluronidas, DNas, kondroitinsulfatas (anginosus-gruppen) — vävnadsspridning.
• IgA1-proteas hos vissa arter — slemhinnekolonisation.
• Kapsel hos vissa stammar — antifagocytär.
• Notera: gruppen saknar superantigener, M-protein och potenta exotoxiner. Den är patogen genom uthållighet och lokalisation, inte genom aggressivitet.

Symtom och klinisk bild

• Subakut Endokardit: smygande debut över veckor–månader med låggradig feber, trötthet, nattsvettningar, viktnedgång, artralgi, anemi och nytt eller ändrat blåsljud. Perifera stigmata (Oslers noduli, Janeway-lesioner, splinterblödningar, Roths fläckar) ses framför allt vid långdraget förlopp. Embolier till hjärna, mjälte och njurar; immunkomplexmedierad Glomerulonefrit.
• Karies: initialt vita fläckar (demineralisering), sedan kaviteter, ilningar, pulpit och slutligen apikal parodontit och tandböld.
• Abscesser (anginosus-gruppen): hjärnabscess med huvudvärk, fokala symtom och ibland kramper snarare än hög feber; leverabscess; empyem och lungabscess; peritonsillär och odontogen abscess. Kombinationen “S. anginosus i blod” ska alltid leda till abscessletande.
• Neutropen bakteriemi: hastigt insättande feber, frossa, ibland utslag, i svåra fall viridansstreptokock-chocksyndrom med ARDS — särskilt hos patienter behandlade med högdos cytarabin och som fått fluorokinolonprofylax.
• Streptococcus gallolyticus (bovis) i blod eller vid endokardit → utred för Kolorektalcancer med koloskopi. Sambandet är starkt och kliniskt obligatoriskt att känna till.

Diagnostik

• Blododling — vid misstänkt endokardit ska minst tre separata set tas före antibiotika, med tanke på det kontinuerliga men lågnivåa bakteriemimönstret.
• Identifiering: α-hemolys, Katalas−, optochinRESISTENT, ej gallöslig, MALDI-TOF för artbestämning.
• Artbestämning har klinisk betydelse — anginosus-gruppen kräver abscessletande, gallolyticus kräver koloskopi.
• Ekokardiografi — TTE först, TEE vid fortsatt misstanke, klaffprotes eller negativ TTE. Dukes modifierade kriterier.
• Vid abscessmisstanke: DT eller MRT av hjärna, buk eller thorax.
• Resistensbestämning: penicillinkänsligheten varierar — en betydande andel har nedsatt känslighet, särskilt hos patienter med tidigare antibiotikaexponering.

Behandling och profylax

• Endokardit med penicillinkänslig stam (MIC ≤0,125 mg/L): Bensylpenicillin eller Ceftriaxon i 4 veckor, alternativt penicillin/ceftriaxon + Gentamicin i 2 veckor som förkortat regim vid okomplicerad nativklaffsendokardit.
• Vid nedsatt penicillinkänslighet: högre penicillindos plus gentamicin i 2 veckor, eller Vankomycin.
• Klaffprotesendokardit: 6 veckor, ofta med gentamicin de första 2 veckorna.
• Penicillinallergi: Vankomycin.
• Abscesser: dränage är avgörande — antibiotika ensamt läker sällan en abscess >2–3 cm. Behandling ofta med Bensylpenicillin eller Ceftriaxon plus Metronidazol (blandflora med anaerober).
• Karies: fluor, kostråd (sackarosreduktion), god munhygien, fissurförsegling, restaurativ tandvård.
• Endokarditprofylax: ges numera enbart till högriskpatienter (klaffprotes, tidigare endokardit, vissa medfödda hjärtfel, hjärttransplanterade med klaffvitium) och enbart vid ingrepp som penetrerar gingiva eller periapikal vävnad — amoxicillin 2 g eller klindamycin peroralt en timme före. God tandhälsa är viktigare än profylaxtabletten.

Tenta-fokus

α-hemolytisk + optochinRESISTENT + ej gallöslig = viridansstreptokock. α-hemolytisk + optochinKÄNSLIG + gallöslig = pneumokock. Och den obligatoriska kopplingen: Streptococcus gallolyticus (bovis) i blododling → koloskopi för Kolorektalcancer.

Klinisk pärla

Anginosus-gruppen (S. anginosus, S. intermedius, S. constellatus) skiljer sig från övriga viridans genom att den bildar abscesser. Fynd av dessa i blod eller vävnad är en uppmaning att leta efter en varhärd i hjärna, lever eller thorax — inte att nöja sig med antibiotika.

Kopplingar

Relaterat: Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes, Endokardit, Karies, Biofilm, Streptococcus gallolyticus, Kolorektalcancer, Hjärnabscess, Endokarditprofylax, Bensylpenicillin, Modul 1 - Allmän mikrobiologi, Modul 3 - Luftvägs- och hudinfektioner & barnsjukdomar