Ludwigs angina
Kurs: Basvetenskap 3
Vad är det?
- Snabbt progredierande, bilateral Flegmone (diffus cellulit) i munbottnens djupa spatier: submandibulär-, sublingual- och submentalrummet.
- Ett luftvägsnödläge — namnet angina kommer av latinets angere, “att strypa”, och syftar på kvävningskänslan, inte på hjärtat.
- Beskrevs av Wilhelm Friedrich von Ludwig 1836; före antibiotikaeran var mortaliteten över 50 %.
Etiologi
- Odontogent ursprung i 70–90 % — oftast periapikal infektion i andra eller tredje molaren i underkäken, vars rötter når nedanför mylohyoidmuskelns fäste.
- Övriga orsaker: Peritonsillit, sialoadenit i Glandula submandibularis, munbottentrauma, käkfraktur, piercing i tungan.
- Mikrobiologi: nästan alltid polymikrobiell blandflora från munhålan — Viridansstreptokocker (särskilt Streptococcus anginosus-gruppen), Peptostreptococcus, Prevotella, Porphyromonas, Fusobacterium, Bacteroides och Actinomyces. Hos immunsupprimerade även Staphylococcus aureus och gramnegativa stavar.
Anatomisk bakgrund
- Musculus mylohyoideus delar munbotten i sublingualrummet (ovanför) och submandibularrummet (nedanför); de kommunicerar fritt bakom muskelns bakre kant.
- Infektionen sprids direkt genom fascieplan, inte via lymfa — därför diffus flegmone utan tidig abscessbildning.
- Från submandibularrummet finns fri väg till Parafaryngealrummet och vidare till Retrofaryngealrummet och Mediastinum (“the danger space”, mellan ala- och prevertebralfascian).
Symtom och statusfynd
- Snabb debut (timmar till något dygn) med hög Feber och allmänpåverkan.
- Hård, brädlik, ömmande svullnad submentalt och submandibulärt bilateralt — “bull neck”.
- Elevation och protrusion av Tungan mot gommen — det patognomona fyndet.
- Dysfagi, Odynofagi, dregling (patienten kan inte svälja saliv).
- “Hot potato voice”, Trismus, nacksmärta.
- Framskridet: Stridor, andningsnöd, patienten sitter framåtlutad i tripod position.
- Ingen fluktuation — det är cellulit, inte abscess, åtminstone initialt.
Diagnostik
- Primärt klinisk diagnos — behandlingen får aldrig fördröjas av bilddiagnostik hos en patient med hotad luftväg.
- DT hals med kontrast hos stabil patient: kartlägger utbredning, abscessbildning och eventuell mediastinal spridning.
- Ortopantomogram för att identifiera den orsakande tanden.
- Blododling, aerob och anaerob odling från pus, CRP, LPK, laktat.
- Vid gas i mjukdelarna: överväg Nekrotiserande fasciit.
Behandling
- Luftvägen först. Bedöm kontinuerligt. Endotrakeal intubation är svår (trismus, tungelevation, ödem) — fiberoptisk vaken intubation eller planerad Trakeotomi/koniotomi i lokalanestesi är förstahandsval. Muskelrelaxerande läkemedel kan orsaka total luftvägskollaps.
- Intravenös antibiotika i höga doser med anaerob täckning: Bensylpenicillin + Metronidazol, eller Piperacillin-tazobaktam / Klindamycin vid penicillinallergi. Cefotaxim + metronidazol är ett alternativ.
- Kirurgisk exploration och dränage av involverade spatier vid abscess, gasbildning eller utebliven förbättring.
- Extraktion av den orsakande tanden.
- Understödjande: vätska, intensivvård, eventuellt Kortikosteroider för att minska ödem (omdiskuterat).
Komplikationer
- Mediastinit — mortalitet 40–50 %.
- Sepsis, Empyem, Perikardit.
- Lemierres syndrom — septisk tromboflebit i Vena jugularis interna med septiska lungembolier.
- Karotisruptur, Nekrotiserande fasciit i halsen.
Klinisk pärla
Det farligaste ögonblicket är narkosinledningen. En patient som fortfarande andas själv har ett fungerande “muskelstöd” för luftvägen — ger man muskelrelaxantia kollapsar den ödematösa munbotten och både intubation och maskventilation kan bli omöjlig. Därför: vaken fiberoptisk intubation eller kirurgisk luftväg med ÖNH-jour på plats.
Tenta-fokus
Klassisk fråga: bilateral, brädhård submandibulär svullnad + elevation av tungan + dregling = Ludwigs angina. Ursprunget är nästan alltid en infekterad underkäksmolar. Handläggningen prioriterar luftvägen före antibiotika och före DT. Infektionen är cellulit, inte abscess — därför saknas fluktuation tidigt.
Kopplingar
- Musculus mylohyoideus — anatomisk nyckel till spridningsvägarna
- Flegmone — infektionstypen
- Mediastinit — den fruktade komplikationen
- Lemierres syndrom — besläktad djup halsinfektion
- Trakeotomi — kirurgisk luftvägssäkring
- Metronidazol — anaerob täckning i antibiotikaregimen