Peritonsillit

Kurs: Basvetenskap 6

Vad är det?

• Infektion i vävnaden mellan tonsillkapseln och den konstriktormuskulatur som omger svalget.
• Peritonsillit betecknar flegmonös inflammation; peritonsillär abscess (halsböld, quinsy) betecknar varansamling.
• Vanligaste djupa halsinfektionen och en av de klassiska ÖNH-akutdiagnoserna.

Epidemiologi

• Incidens cirka 30–40 fall per 100 000 invånare och år.
• Vanligast hos unga vuxna 15–35 år.
• Rökning och tidigare recidiverande tonsillit är riskfaktorer.

Etiologi

• Ofta blandflora. Grupp A-streptokocker (Streptococcus pyogenes) är vanligast bland aeroba agens.
• Fusobacterium necrophorum är ett viktigt anaerobt agens, särskilt hos unga vuxna.
• Övriga anaerober: Prevotella, Peptostreptococcus, Bacteroides.
• Utvecklas ofta men inte alltid ur en föregående akut tonsillit; utgår sannolikt även från Webers spottkörtlar i gommen.

Symtom

• Kraftigt ensidigt halsont som förvärras över dagar, ofta efter en initial förbättring från en tonsillit.
• Uttalad sväljsmärta med dregling och oförmåga att svälja saliv.
• Trismus (käkspärr) på grund av irritation av m. pterygoideus medialis — nyckelsymtom som skiljer från vanlig tonsillit.
• “Potatisröst” (hot potato voice) — kloddigt, muffligt tal.
• Feber, allmänpåverkan, ensidig utstrålande öronsmärta (referred pain via n. glossopharyngeus).
• Halsvärk och regional lymfadenit.

Statusfynd

• Asymmetrisk svullnad av mjuka gommen ovanför tonsillen.
• Uvulan förskjuten över medellinjen mot motsatt sida.
• Tonsillen tryckt nedåt och medialt.
• Trismus försvårar undersökningen — be patienten gapa maximalt, använd god belysning.

Diagnostik

• I huvudsak klinisk diagnos.
• Diagnostisk punktion med grov nål bekräftar abscess och ger material till odling (aerob och anaerob).
• CRP och blodstatus stödjer men styr inte handläggningen.
• DT hals med kontrast vid osäkerhet, uttalad trismus, misstanke om parafaryngeal eller retrofaryngeal spridning eller hos barn.
• Uteslut mononukleos (EBV) — ger bilateral svullnad och kan förväxlas; ampicillin ger då utslag.

Behandling

• Dränage är hörnstenen: nålaspiration eller incision i lokalanestesi. Ren peritonsillit utan pus behandlas enbart med antibiotika.
• Antibiotika: penicillin V eller bensylpenicillin, ofta med tillägg av metronidazol för anaerob täckning. Vid penicillinallergi klindamycin.
• Behandlingstid 7–10 dagar.
• Smärtlindring, vätska iv vid svårighet att dricka.
• Kortison som engångsdos minskar smärta och svullnad.
• “Tonsillektomi à chaud” i akutskedet vid uttalade besvär eller upprepade abscesser; elektiv tonsillektomi övervägs vid recidiv (recidivrisk cirka 10–15 %).

Komplikationer

• Spridning till parafaryngeal och retrofaryngeal rymd, mediastinit.
• Lemierres syndrom: septisk tromboflebit i v. jugularis interna med septiska lungembolier, orsakad av Fusobacterium necrophorum — livshotande.
• Luftvägsobstruktion, aspiration av pus, sepsis.
• Nekrotiserande fasciit i halsen (sällsynt).

Klinisk pärla

Trismus plus ensidigt halsont plus uvuladeviation ger diagnosen utan bilddiagnostik. Ung vuxen med halsinfektion, hög feber, frossa och andningsbesvär — tänk Lemierres syndrom.

Tenta-fokus

Skilj peritonsillit (ensidig, trismus, uvuladeviation) från tonsillit (bilateral, ingen trismus) och från mononukleos (bilateral, splenomegali, lymfocytos). Antibiotika ensamt räcker inte vid manifest abscess — det måste dräneras.

Kopplingar

• Tonsillit — vanlig föregående infektion
• Streptokocker — dominerande agens
• Mononukleos — viktig differentialdiagnos