Fusobacterium necrophorum

Kurs: Basvetenskap 6 Typ: Bakterie · Gramnegativ spolformad stav · obligat anaerob · agens vid Lemierres syndrom

Snabbfakta

Fält	Värde
Agenstyp	Bakterie, ej sporbildande
Familj	Fusobacteriaceae
Gram och morfologi	Gramnegativ, lång, smal, spolformad (fusiform) stav med spetsiga ändar; pleomorf med filament
Oxidas / katalas	Båda negativa
Rörlighet / sporer	Orörlig; inga sporer
Syrekrav	Obligat anaerob – betydligt mer syrekänslig än Bacteroides fragilis
Växtbetingelser	Anaerob odling 2–5 dygn; betahemolys på blodagar (F. necrophorum), lipasproduktion
Reservoar	Munhålans och svalgets normalflora hos människa; även idisslares vom
Vektor	Ingen
Smittväg	Endogen; sprids från svalgets krypter vid slemhinneskada
Infektionsdos	Ej tillämpligt
Inkubationstid	Lemierres syndrom debuterar typiskt 4–12 dygn efter halsonda
R₀	Låg men inte noll – F. necrophorum-faryngit sprids i tonårskohorter, dock inte epidemiskt
Målorgan	Tonsiller och peritonsillär vävnad, v. jugularis interna, lunga, leder, lever
Anmälningspliktig	Nej

Vad är agenset?

• Fusobacterium necrophorum är en obligat anaerob, gramnegativ, spolformad stav som tillhör munhålans normalflora men som är den överlägset vanligaste orsaken till Lemierres syndrom – en fruktad, snabbt förlöpande sjukdom hos tidigare friska tonåringar och unga vuxna.
• Släktet innehåller också Fusobacterium nucleatum, som är kopplat till parodontit, korioamnionit, prematurbörd och – alltmer uppmärksammat – till Kolorektalcancer, där den anrikas i tumörvävnad och tycks påverka tumörens immunmiljö.
• F. necrophorum har två subspecies: funduliforme (nästan alla humanfall) och necrophorum (mer virulent, huvudsakligen djurpatogen, orsakar “calf diphtheria” och leverabscesser hos nötkreatur).

Epidemiologi

• Lemierres syndrom har en incidens på cirka 1–4 fall per miljon invånare och år, med tydlig topp hos 15–24-åringar och lätt mansdominans.
• Kallades “den bortglömda sjukdomen” eftersom den nästan försvann under penicillinets storhetstid (1960–80-tal) och därefter återkommit – sannolikt som en följd av mer restriktiv antibiotikaförskrivning vid halsont och av att man behandlar med makrolider (som saknar effekt på fusobakterier) i stället för penicillin.
• F. necrophorum är dessutom en betydande orsak till vanlig faryngit hos tonåringar – i vissa studier lika vanlig som eller vanligare än grupp A-streptokocker i åldersgruppen 15–30 år. Detta är kliniskt underskattat.
• Peritonsillit (halsböld) orsakas ofta av F. necrophorum, ensam eller tillsammans med streptokocker.

Smittvägar och smittsamhet

• Endogen bakterie som finns i tonsillkrypterna hos en betydande andel friska personer.
• Ingen klassisk person-till-person-smitta av invasiv sjukdom, men kolonisation kan överföras genom saliv och nära kontakt, vilket förklarar varför faryngiten uppträder i tonårskohorter.
• En föregående virusinfektion eller streptokockfaryngit skadar slemhinnan och möjliggör invasion – detta är den vanligaste ingången till Lemierres syndrom.

Var och hur infekterar den? Tropism och patogenes

Lemierres syndrom, steg för steg:

1. Faryngit eller tonsillit – ofta banal, ibland virusorsakad (EBV är en klassisk föregångare eftersom den ger uttalad tonsillär vävnadsskada).
2. Invasion från tonsillkrypterna genom det skadade epitelet till det peritonsillära och parafaryngeala rummet.
3. Septisk tromboflebit i Vena jugularis interna – bakteriens hemagglutinin och leukotoxin driver trombocytaggregation och trombosbildning. Trombosen blir en infekterad “bakteriereservoar” som ständigt sår ut septiska embolier.
4. Septiska embolier – framför allt till lungorna (>80 %), men även till leder, lever, mjälte, ben och CNS.
5. Sekundära abscesser och kvarvarande bakteriemi, ofta med kraftig systemisk inflammation och DIC.

• Fusobakterier trivs i den anaeroba, nekrotiska miljö de själva skapar – leukotoxinet dödar de leukocyter som skulle städa upp, vilket ger en självförstärkande spiral av nekros.

Virulensfaktorer

• Leukotoxin (LktA) – ett stort, artspecifikt toxin som selektivt dödar neutrofiler, makrofager och lymfocyter hos människa och nöt. Den enskilt viktigaste virulensfaktorn; frisättningen av granulainnehåll från döende neutrofiler bidrar dessutom till vävnadsnekrosen.
• Hemolysin – lyserar erytrocyter och frigör hem/järn.
• Hemagglutinin – aggregerar trombocyter och är central för trombosbildningen i v. jugularis interna.
• LPS/endotoxin – kraftfull TLR4-aktivering, till skillnad från Bacteroides fragilis; bidrar till den påfallande höga febern och till DIC.
• Adhesiner (FadA-liknande hos F. nucleatum) – F. nucleatums FadA binder E-kadherin och aktiverar β-katenin/Wnt, vilket är den föreslagna länken till Kolorektalcancer.
• Proteaser och DNaser – vävnadsnedbrytning.
• Betalaktamas hos en minoritet av stammarna (cirka 10–20 %).
• Förmåga att aggregera med andra bakterier (“bridging organism”) – Fusobacterium fungerar som brygga i orala biofilmer mellan tidiga och sena kolonisatörer.

Symtom och klinisk bild

Lemierres syndrom – den klassiska trappan:

• Halsont och tonsillit som initialt tycks förbättras.
• 4–12 dygn senare: hög, svängande feber med frossa, kraftigt allmänpåverkad patient.
• Ensidig smärta och ömhet längs käkvinkeln och m. sternocleidomastoideus, ibland palpabel öm sträng – det viktigaste undersökningsfyndet.
• Andningssymtom: dyspné, pleuritsmärta, hosta, hemoptys – från de septiska lungembolierna, som på DT ses som multipla perifera nodulära infiltrat, ofta kaviterande, med pleurala utgjutningar.
• Septisk artrit, osteomyelit, lever- och mjältabscesser, och i sällsynta fall sinus cavernosus-trombos eller meningit.
• Laboratoriemässigt: mycket högt CRP, leukocytos, trombocytopeni, förhöjt bilirubin, njurpåverkan.
• Mortalitet 4–18 % trots modern behandling; historiskt >90 % före antibiotikaeran.

Övriga presentationer:

• Faryngit och tonsillit hos tonåringar – kan inte kliniskt skiljas från streptokockfaryngit.
• Peritonsillit (halsböld) med trismus, “hot potato voice”, ensidig svullnad och uvuladeviation.
• Otogena infektioner, mastoidit, sinuit, odontogena abscesser och aspirationspneumoni med empyem.

Tenta-fokus

Lemierres syndrom: en tonåring som fått halsont, blivit lite bättre, och som en vecka senare kommer tillbaka med hög feber, frossa, ensidig halssmärta och andningsbesvär. Diagnosen är septisk tromboflebit i v. jugularis interna med septiska lungembolier, orsakad av Fusobacterium necrophorum. Diagnostiken är ultraljud eller DT hals med kontrast (trombosen) plus DT torax (de kaviterande perifera infiltraten) och anaerob blododling. Missas diagnosen är dödligheten hög – och den missas ofta, eftersom patienten är ung och tidigare frisk och den initiala halsinfektionen redan avfärdats.

Diagnostik

• Anaerob blododling – växer långsamt, kan behöva 5–7 dygns inkubation; informera laboratoriet.
• DT hals med kontrast eller ultraljud för att påvisa trombosen i v. jugularis interna (fyllnadsdefekt, utvidgat kärl).
• DT torax – multipla perifera nodulära infiltrat med kavitering, pleuravätska/empyem.
• MALDI-TOF och 16S rRNA-PCR för artbestämning.
• Vid faryngit finns i dag PCR-metoder för F. necrophorum, men de används sällan i rutinsjukvård; snabbtest för GAS fångar inte fusobakterier och ett negativt strep A-test ska därför inte tolkas som “ingen bakteriell faryngit” hos en tonåring med svåra symtom.

Behandling och profylax

• Antibiotika i hög dos och lång tid:
  • Bensylpenicillin + Metronidazol, eller piperacillin-tazobactam, eller ett karbapenem, är standardval vid Lemierres syndrom.
  • Metronidazol ska nästan alltid ingå – utmärkt anaerob effekt och god vävnadspenetration.
  • Betalaktamasproducerande stammar förekommer, varför betalaktamashämmare eller karbapenem ofta väljs.
  • Behandlingstid 3–6 veckor, ofta med intravenös start i 2 veckor.
• Fusobacterium är resistent mot Makrolider (erytromycin, azitromycin), gentamicin och kinoloner. Detta är kliniskt centralt: en tonåring med halsont som får azitromycin på grund av penicillinallergi får ingen behandling alls mot fusobakterier, och det anses vara en av förklaringarna till Lemierres återkomst.
• Antikoagulation är omdiskuterad och saknar randomiserad evidens; övervägs vid retrograd trombosutbredning mot sinus cavernosus eller vid uteblivet svar.
• Kirurgi: dränage av peritonsillär eller parafaryngeal abscess, torakal dränering av empyem; ligering av v. jugularis är i dag mycket sällan aktuellt.
• Profylax: ingen specifik. Adekvat penicillinbehandling av streptokockfaryngit och uppmärksamhet på patienter vars halsont förvärras efter några dagar.

Klinisk pärla

Halsont som blir sämre i stället för bättre efter 3–5 dagar, med hög feber och ensidig halssmärta, ska aldrig avfärdas. Vid penicillinallergi och behov av alternativ vid halsinfektion – kom ihåg att klindamycin täcker anaerober men att makrolider inte gör det.

Kopplingar

Relaterat: Lemierres syndrom, Vena jugularis interna, Septisk tromboflebit, Tonsillit, Peritonsillit, Streptococcus pyogenes, Epstein-Barr-virus, Bacteroides fragilis, Prevotella, Metronidazol, Anaerob infektion, Kolorektalcancer, Modul 3 - Luftvägs- och hudinfektioner & barnsjukdomar