Actinomyces

Kurs: Basvetenskap 6 Typ: Bakterie · anaerob aktinomycet · normalflora i munhålan · svavelkorn

Snabbfakta

Fält	Värde
Agenstyp	Bakterie, anaerob till fakultativt anaerob aktinomycet (familj Actinomycetaceae)
Genom	Cirkulärt DNA, ~3 Mb, hög GC-halt (~65 %)
Gram och morfologi	Grampositiv, grenade filament som fragmenterar i stavar; ofta beskrivna som “molar tooth”-kolonier
Färgning	INTE syrafast — den avgörande skillnaden mot Nocardia
Cellvägg	Peptidoglykan; inga mykolsyror
Syrekrav	Anaerob eller mikroaerofil, kapnofil (kräver CO₂)
Odling	Långsam, 5–20 dygn anaerobt — laboratoriet måste informeras; ofta negativ pga föregående antibiotika
Arter	A. israelii (vanligast), A. gerencseriae, A. naeslundii, A. odontolyticus, A. viscosus, A. meyeri (dissemineringsbenägen)
Reservoar	Människans egen normalflora — munhåla, tandköttsfickor, tonsillkryptor, tarm, kvinnliga genitalia
Vektor	Ingen
Smittväg	Endogen — ingen smitta utifrån
Inkubationstid	Veckor till månader; kroniskt smygande
R₀	Ingen person-till-person-smitta överhuvudtaget
Geografi	Global
Målorgan	Cervikofacialt (50–60 %), thorakalt (15–20 %), abdominellt (20 %), pelvint
Mortalitet	Låg vid behandling; CNS-aktinomykos allvarligare
Anmälningspliktig	Nej

Vad är agenset?

• Actinomyces är en grampositiv, anaerob till mikroaerofil aktinomycet som växer som grenade filament och därför historiskt förväxlades med svamp — namnet betyder “strålsvamp” (grekiska aktis = stråle, mykes = svamp). Den är dock en äkta bakterie.
• Den saknar mykolsyror och är därför INTE syrafast — detta är den enklaste och viktigaste laboratorieskillnaden mot Nocardia.
• Den är en del av människans normalflora, framför allt i tandköttsfickor, tandplack, tonsillkryptor, mag-tarmkanal och kvinnliga genitalia. Den blir patogen först när slemhinnebarriären bryts — tandextraktion, käkfraktur, dålig munhygien, aspiration, tarmperforation, appendicit, divertikulit eller kirurgi.
• Aktinomykos är därför alltid en endogen infektion och kan aldrig smitta mellan människor.
• Infektionen är nästan alltid polymikrobiell. Actinomyces samarbetar med “medföljande” bakterier — framför allt Aggregatibacter actinomycetemcomitans, Fusobacterium, Prevotella, Bacteroides, streptokocker och Eikenella corrodens. Dessa förbrukar syre och sänker redoxpotentialen så att Actinomyces kan växa, och de bidrar med egna virulensfaktorer. Detta har direkt terapeutisk betydelse: behandlingen måste täcka hela floran.

Epidemiologi

• Sällsynt i höginkomstländer — incidensen har sjunkit kraftigt med förbättrad tandhälsa och tidig antibiotikaanvändning. Uppskattningsvis 1 fall per 100 000–300 000 och år.
• Män drabbas 2–4 gånger oftare än kvinnor (undantaget pelvin aktinomykos), sannolikt på grund av sämre tandstatus, mer ansiktstrauma och högre alkoholkonsumtion.
• Vanligast i åldern 30–60 år; ovanligt hos barn.
• Riskfaktorer: dålig munhygien och parodontit (den enskilt viktigaste), tandextraktion och käkkirurgi, ansiktstrauma, alkoholmissbruk, Diabetes mellitus, aspiration, bukkirurgi, appendicit, divertikulit, tarmperforation.
• Pelvin aktinomykos är starkt kopplad till långvarigt bruk av intrauterin spiral (IUD) — risken ökar markant efter mer än 2 års användning. Bakterien koloniserar spiralens tråd och tar sig upp i endometriet.
• Aktinomykos är INTE en opportunistisk infektion i klassisk mening — den drabbar framför allt immunkompetenta personer. Detta är en tydlig kontrast mot Nocardia.

Smittvägar och smittsamhet

• Enbart endogen spridning från patientens egen normalflora när mukosabarriären bryts.
• Cervikofacial: tandextraktion, parodontit, käkfraktur, tonsillit.
• Thorakal: aspiration av orofaryngealt sekret; mer sällan direkt spridning från halsen eller hematogent.
• Abdominell: perforerad appendicit (klassiskt), divertikulit, tarmkirurgi, sväljd främmande kropp, magsår.
• Pelvin: uppåtstigande från vagina, oftast via IUD.
• CNS: hematogen spridning eller direkt inväxt från cervikofacial infektion.
• Ingen smittsamhet mellan personer — inte ens vid nära kontakt eller kyssar.

Var och hur infekterar den? Tropism och patogenes

• Bakterien kräver låg syrehalt och låg redoxpotential — därav beroendet av devitaliserad vävnad och medföljande aerober som konsumerar syret. Ett trauma som ger nekrotisk vävnad skapar exakt den miljön.
• Den ger en kronisk, långsamt progredierande, suppurativ och granulomatös inflammation med kraftig fibros.
• Det patognomona kännetecknet är förmågan att växa rakt genom vävnadsplan, fascior och anatomiska barriärer utan att respektera dem. Detta skiljer aktinomykos från nästan alla andra bakteriella infektioner — och från maligniteter, som visserligen invaderar men följer andra mönster. Följden blir:
  • Multipla fistelgångar som mynnar i huden eller i andra organ.
  • Massa med kraftig fibros som kliniskt och radiologiskt imiterar cancer — “pseudotumör”. Många patienter genomgår omfattande malignitetsutredning innan diagnosen ställs.
  • Osteomyelit vid genomväxt till skelett.
• Svavelkorn (sulfur granules): makroskopiskt synliga, 1–2 mm stora, gulaktiga korn i pus eller fistelsekret. De är mikrokolonier av bakteriefilament inbäddade i en matrix av kalciumfosfat, polysackarider och värdproteiner, ofta med ett eosinofilt “Splendore-Hoeppli”-fenomen i periferin. Namnet syftar på färgen, inte på svavelinnehåll — de innehåller inget svavel. Kornen kan även ses vid nokardios, botryomykos och vissa svampinfektioner, så de är suggestiva men inte helt specifika.
• Matrixen skyddar bakterierna mot fagocytos och antibiotikapenetration — en av förklaringarna till att behandlingen måste vara långvarig.

Virulensfaktorer

• Bakterien har få klassiska virulensfaktorer — dess patogenicitet bygger på miljö (anaerobi och nekros), synergi och kronicitet, inte på toxiner.
• Fimbrier av typ 1 och 2 — medierar adhesion till tandytan och till andra bakterier (“koaggregation”), grundstenen i dental plackbildning.
• Bildning av svavelkorn — mikrokolonier med skyddande matrix som motstår fagocytos och antibiotikapenetration.
• Polymikrobiell synergi — de medföljande bakterierna sänker redoxpotentialen, producerar betalaktamas som skyddar Actinomyces och bidrar med egna proteaser och toxiner.
• Sialidas och andra glykosidaser som degraderar värdglykoproteiner.
• Ingen produktion av exotoxiner eller LPS (grampositiv).
• Kraftig fibrosinduktion — inkapslar infektionen och försvårar läkemedelspenetration.

Symtom och klinisk bild

Cervikofacial aktinomykos (50–60 %) — “lumpy jaw”

• Långsamt växande, hård, knölig svullnad över käkvinkeln eller submandibulärt, ofta med överraskande lite smärta och lite feber i förhållande till storleken.
• Huden över blir blåröd till livid.
• Med tiden fistlar mot huden som tömmer pus innehållande svavelkorn.
• Kan växa in i käkbenet (osteomyelit), spridas till orbita, skallbas eller CNS.
• Vanligaste feldiagnosen är malignitet eller tuberkulos.

Thorakal aktinomykos (15–20 %)

• Följer aspiration. Kronisk hosta, feber, viktnedgång, bröstsmärta, hemoptys.
• Radiologiskt: massa eller konsolidering, ofta med genomväxt av pleura och bröstvägg, revbensdestruktion, empyem och till slut kutan fistel på bröstkorgen — ett fynd som är nästan diagnostiskt.
• Imiterar lungcancer och tuberkulos; många patienter torakotomeras på malignitetsmisstanke.

Abdominell aktinomykos (~20 %)

• Vanligast efter perforerad appendicit, divertikulit eller bukkirurgi, ofta med månaders till års fördröjning.
• Palpabel resistens i höger fossa, feber, viktnedgång, ändrade avföringsvanor.
• Fistlar till buk-hud, till tarm eller till urinblåsa.
• Kan engagera lever (multipla abscesser, “honeycomb”-mönster).
• Imiterar koloncancer och Crohns sjukdom.

Pelvin aktinomykos

• Nästan alltid IUD-relaterad. Smygande buksmärta, flytning, feber, viktnedgång.
• Tuboovariala abscesser, frozen pelvis med kraftig fibros, hydronefros vid uretärinklämning.
• Imiterar ovarialcancer och endometrios — ofta opererad på cancermisstanke.

CNS-aktinomykos

• Hjärnabscess (vanligast), meningit, epiduralabscess. Ofta med kraftig kapsel.

Tenta-fokus

Aktinomykos är “the great masquerader” bland bakterieinfektioner — den ger en fibrotisk massa som korsar vävnadsplan, bildar fistlar och tömmer svavelkorn, och som gång på gång misstas för malignitet eller tuberkulos. Kombinationen kronisk massa + fistel + dålig tandstatus eller genomgången bukkirurgi/IUD ska väcka misstanken. Kom ihåg att odlingen är negativ i upp till 50 % av fallen, framför allt om patienten fått antibiotika — diagnosen får ofta ställas histopatologiskt på fyndet av svavelkorn.

Klinisk pärla

Behandlingen är högdos penicillin i månader, inte i veckor. Klassiskt regim: intravenöst Bensylpenicillin i 2–6 veckor följt av peroralt penicillin V eller Amoxicillin i totalt 6–12 månader. Skälet är den täta fibrosen och svavelkornens matrix, som gör penetrationen dålig. Kortare kurer ger recidiv. Metronidazol och aminoglykosider har INGEN effekt — trots att organismen är anaerob — eftersom Actinomyces saknar den nitroreduktas som aktiverar metronidazol. Detta är en klassisk fällfråga.

Diagnostik

• Histopatologi på biopsi eller pusprov är ofta den avgörande undersökningen: svavelkorn med centrala grampositiva grenade filament och perifer eosinofil Splendore-Hoeppli-reaktion, omgivna av neutrofiler och granulationsvävnad.
• Gramfärgning: grampositiva, grenade, icke-syrafasta filament. Beställ modifierad syrafast färgning parallellt för att utesluta Nocardia — den är negativ vid Actinomyces.
• Anaerob odling på berikat medium i 5–20 dygn. Laboratoriet måste informeras om misstanken, annars kasseras plattorna för tidigt. Odlingen är negativ i upp till 50 % av fallen, framför allt efter antibiotika. Kolonier av A. israelii har ett karakteristiskt “molar tooth”-utseende.
• 16S rRNA-PCR och MALDI-TOF förbättrar artbestämningen.
• Prov måste tas anaerobt och transporteras snabbt. Ytliga svabbprov från fistelmynningar är olämpliga eftersom de kontamineras av hudflora.
• Radiologi: DT eller MR visar en infiltrativ, kontrastladdande massa som korsar fascior och anatomiska gränser — ett fynd som ska väcka misstanken. Ingen specifik radiologisk bild finns.
• Serologi saknas.

Behandling och profylax

• Högdos Bensylpenicillin 10–20 milj. E per dygn intravenöst i 2–6 veckor, följt av peroralt penicillin V eller Amoxicillin 1,5–3 g per dygn till totalt 6–12 månader. Kortare kurer (3 månader) kan räcka vid lindrig cervikofacial sjukdom med god kirurgisk sanering.
• Vid penicillinallergi: doxycyklin, klindamycin, erytromycin eller ceftriaxon. Ceftriaxon har fördelen att kunna ges en gång dagligen polikliniskt.
• Metronidazol, aminoglykosider, oxacillin/kloxacillin, cefalexin och trimetoprim-sulfa är verkningslösa — viktigt att känna till.
• Behandlingen ska täcka de medföljande bakterierna — därför är amoxicillin-klavulansyra eller tillägg av metronidazol/klindamycin ibland motiverat för den polymikrobiella floran, även om metronidazol inte biter på Actinomyces själv.
• Kirurgi: dränage av abscesser, excision av fistelgångar och nekrotisk vävnad, avlägsnande av främmande kropp. IUD ska tas bort vid pelvin aktinomykos. Kirurgi kan förkorta antibiotikatiden men ersätter den inte.
• Uppföljning med upprepad bilddiagnostik tills massan gått i regress.
• Profylax: god munhygien och regelbunden tandvård är den enskilt viktigaste förebyggande åtgärden. Antibiotikaprofylax vid tandingrepp hos riskpatienter. Inget vaccin finns och behövs inte — det handlar om en endogen infektion.
• Fynd av Actinomyces i cytologiskt cellprov hos en symtomfri IUD-bärare är kolonisation, inte sjukdom, och ska INTE behandlas eller föranleda att spiralen tas bort.

Kopplingar

Relaterat: Nocardia, Aktinomyceter, Anaerober, Normalflora, Bensylpenicillin, Metronidazol, Fusobacterium necrophorum, Prevotella, Bacteroides fragilis, Hjärnabscess, Aspirationspneumoni, Modul 1 - Allmän mikrobiologi, Modul 3 - Luftvägs- och hudinfektioner & barnsjukdomar