Aspirationspneumoni

Kurs: Basvetenskap 6 Typ: Sjukdom · nedre luftvägsinfektion

Vad är det?

• Aspirationspneumoni är lunginflammation som uppstår efter att orofaryngealt sekret, maginnehåll eller föda dragits ned i nedre luftvägarna.
• Måste skiljas från Aspirationspneumonit (Mendelsons syndrom) — en kemisk lungskada av surt maginnehåll som uppträder inom timmar och ofta inte kräver antibiotika.
• Utgör 5–15 procent av alla samhällsförvärvade pneumonier och en betydligt större andel hos äldre och institutionsboende.

Riskfaktorer

• Nedsatt medvetande: Stroke, Epilepsi, intoxikation, alkohol, narkos, sedativa, Opioider.
• Dysfagi: stroke, Parkinsons sjukdom, ALS, Multipel skleros, Demens, huvud-halscancer, esofagusstriktur.
• Mekaniska faktorer: nasogastrisk sond, trakealtub, gastroesofageal reflux, Akalasi, kräkning.
• Dålig munhygien och parodontit — ökar den anaeroba bakteriebördan i saliven och är en oberoende riskfaktor.
• Syrahämning (Protonpumpshämmare) ger bakteriell överväxt i magsäcken.

Patofysiologi

• Mikroaspiration under sömn förekommer hos upp till hälften av friska — sjukdom uppstår när inokulatets storlek, virulens eller värdens nedsatta clearance överskrider försvarets kapacitet.
• Gravitationen bestämmer lokalisationen: aspiration i liggande ger infiltrat i posteriora segmenten av ovanloberna och superiora segmenten av underloberna; aspiration i upprätt läge ger basala segment av underloberna. Höger sida dominerar eftersom höger huvudbronk är vidare och mer vertikal.
• Bakteriell flora: orofaryngeala anaerober (Peptostreptococcus, Prevotella, Fusobacterium, Bacteroides) tillsammans med aeroba streptokocker, Streptococcus pneumoniae och Haemophilus influenzae.
• Vid sjukhusförvärvad aspiration tillkommer Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli och Pseudomonas aeruginosa.
• Obehandlad anaerob infektion kan utvecklas till Lungabscess, Empyem och nekrotiserande pneumoni.

Symtom och förlopp

• Ofta smygande förlopp över dagar till veckor, till skillnad från pneumokockpneumonins abrupta debut.
• Feber, hosta med illaluktande, purulent sputum (klassiskt vid anaerob infektion), viktnedgång, trötthet.
• Hos äldre kan bilden vara atypisk: konfusion, fall, nedsatt allmäntillstånd utan feber.
• Vid pneumonit i stället: akut dyspné, hypoxi och väsande andning inom 1–2 timmar efter aspirationen, ofta med spontan förbättring inom ett dygn.

Diagnostik

• Lungröntgen eller DT thorax — infiltratets lokalisation i beroende lungsegment stödjer diagnosen starkt. DT visar bättre abscess och nekros.
• Sputumodling har begränsat värde för anaerober (kontamineras av munflora); Blododling vid svår sjukdom.
• Pleuratappning vid pleuravätska — pH under 7,2, lågt glukos och högt LD talar för Empyem och kräver dränage.
• Sväljningsbedömning av logoped är en del av utredningen, inte en eftertanke.
• Bedöm svårighetsgrad med CRB-65.

Behandling

• Samhällsförvärvad: Amoxicillin-klavulansyra peroralt eller Bensylpenicillin plus Metronidazol intravenöst. Klindamycin vid penicillinallergi.
• Sjukhusförvärvad eller svår: Piperacillin-tazobaktam eller Cefotaxim plus Metronidazol; Meropenem vid septisk chock eller känd ESBL.
• Behandlingstid 7 dygn vid okomplicerad pneumoni, 3–6 veckor vid Lungabscess.
• Ren Aspirationspneumonit behandlas inte med antibiotika initialt — sug rent, ge syrgas och observera. Antibiotika insätts först om febern kvarstår eller förvärras efter 48 timmar. Kortikosteroider har ingen plats.
• Prevention är det viktigaste: sväljningsträning, konsistensanpassad kost, höjd huvudända, munvård, översyn av sederande läkemedel, ställningstagande till PEG (som dock inte visats minska aspirationsrisken vid demens).

Prognos

• Mortalitet 20–30 procent hos äldre sjukhusvårdade, betydligt högre vid samtidig svår grundsjukdom.
• Recidiv är regel om den underliggande sväljningsstörningen inte åtgärdas — varje episod bör leda till sväljningsutredning.

Klinisk pärla

Illaluktande sputum plus infiltrat i höger underlobs superiora segment plus dålig tandstatus = anaerob aspirationspneumoni. Munhälsan är inte en bisak — hos institutionsboende är strukturerad munvård en av få interventioner som i studier faktiskt minskat pneumoniincidens och mortalitet.

Tenta-fokus

Skilj noga på pneumonit (kemisk, timmar, ingen antibiotika) och pneumoni (bakteriell, dagar, antibiotika). Kom också ihåg lokalisationsregeln: liggande aspiration → posteriora ovanlobssegment och superiora underlobssegment, upprätt → basalt, och alltid oftast höger sida.

Kopplingar

• Aspirationspneumonit — den kemiska motsvarigheten
• Dysfagi — den underliggande orsaken som måste åtgärdas
• Lungabscess och Empyem — komplikationer
• Amoxicillin-klavulansyra — förstahandsbehandling
• Metronidazol — anaerob täckning
• Stroke — vanligaste predisponerande sjukdomen
• Peritonit — analog polymikrobiell anaerob infektion i buken