Haemophilus influenzae

Kurs: Basvetenskap 6 Typ: Bakterie · Gramnegativ kockobacill · fakultativt anaerob · fastidiös (kräver X- och V-faktor) · obligat human patogen

Snabbfakta

Fält	Värde
Agenstyp	Bakterie, gramnegativ kockobacill/pleomorf liten stav
Familj	Pasteurellaceae
Gram och morfologi	Gramnegativ, mycket liten (0,3 × 1 µm), pleomorf; färgas svagt — använd karbolfuchsin som motfärg
Oxidas / katalas	Positiv / positiv
Tillväxtkrav	X-faktor (hemin) och V-faktor (NAD/NADP) — därav namnet haemo-philus, “blodälskande”
Odlingsmedium	Chokladagar (uppvärmd blodagar som frisätter både X och V); växer inte på vanlig blodagar
Ammfenomen	Satellitväxt runt Staphylococcus aureus-strimma på blodagar (stafylokocken frisätter NAD)
Kapsel	Serotyp a–f (polysackarid); typ b = polyribosylribitolfosfat, PRP; oftast okapslade (NTHi)
Rörlighet / sporer	Orörlig, inga sporer
Syrekrav	Fakultativt anaerob, gynnas av 5 % CO₂
Reservoar	Enbart människa — övre luftvägarna
Smittväg	Droppsmitta och direktkontakt med luftvägssekret
Bärarskap	NTHi hos 25–80 % av friska barn; Hib <1 % i vaccinerade populationer
Inkubationstid	2–4 dygn
R₀	~1,2–1,5 för invasiv Hib före vaccination; sekundärangreppstal i hushåll ~4 % (upp till 25 % hos barn <2 år)
Målorgan	Nasofarynx, mellanöra, bihålor, epiglottis, luftrör, hjärnhinnor, blod
Anmälningspliktig	Ja — invasiv H. influenzae-infektion är anmälningspliktig

Vad är agenset?

• Haemophilus influenzae är en liten, gramnegativ, fakultativt anaerob kockobacill som endast koloniserar människa.
• Namnet är ett historiskt misstag: Richard Pfeiffer isolerade den 1892 ur avlidna under influensapandemin och trodde att den orsakade influensa. Den är en bakteriell sekundärinfektion, inte influensans agens — men associationen är verklig och kliniskt viktig.
• Arten delas i två helt olika kliniska enheter:
  • Kapselförsedda stammar (typ a–f), framför allt typ b (Hib), som ger invasiv sjukdom hos små barn.
  • Okapslade stammar (non-typeable, NTHi), som ger slemhinneinfektioner — otit, sinuit, konjunktivit och KOL-exacerbationer — och alltmer även invasiv sjukdom hos äldre.
• Hib-kapseln (PRP, polyribosylribitolfosfat) är den enda kapseln som innehåller pentos i stället för hexos och är den avgörande virulensfaktorn för invasivitet.

Klinisk pärla

Satellitfenomenet är ett klassiskt plattfynd: H. influenzae växer bara i en smal zon runt en Staphylococcus aureus-koloni på blodagar, eftersom stafylokockens hemolys frisätter X-faktor och den utsöndrar V-faktor (NAD).

Epidemiologi

• Före Hib-vaccinet var Hib den vanligaste orsaken till bakteriell Meningit hos barn 6 månader–5 år i västvärlden, med ~1 fall per 200 barn före 5 års ålder.
• Hib-konjugatvaccinet (PRP kopplat till bärarprotein, i Sverige i barnvaccinationsprogrammet sedan 1992/1993) har minskat invasiv Hib-sjukdom med >95–99 %. Epiglottit hos barn har i praktiken försvunnit.
• Konjugatvaccinet ger flockimmunitet genom att minska nasofaryngealt bärarskap — det är därför även ovaccinerade skyddas.
• Idag domineras invasiv H. influenzae-sjukdom i Sverige av NTHi hos äldre och immunsupprimerade samt av typ f. Antalet anmälda fall har därför inte gått ned lika mycket som andelen Hib.
• NTHi är, efter pneumokocker, den näst vanligaste orsaken till akut mediaotit och akut sinuit, och den vanligaste bakteriella orsaken till exacerbation av KOL.
• Globalt orsakar Hib fortfarande betydande barnadödlighet i länder utan vaccinprogram.

Smittvägar och smittsamhet

• Droppsmitta från nasofarynx vid hosta och nysning, samt direkt kontakt med luftvägssekret.
• Bärarskap i nasofarynx är utgångspunkten för all sjukdom — bakterien måste först kolonisera.
• Trängsel, förskola, syskon och passiv rökning ökar bärarskap och överföring.
• Sekundärfall i hushåll efter invasiv Hib var före vaccineran betydande hos ovaccinerade barn under 4 år — därav rekommendationen om profylax till hushållskontakter.

Var och hur infekterar den? Tropism och patogenes

1. Kolonisering av nasofarynx via adhesiner: pili/fimbrier, Hia/Hsf, HMW1/HMW2 (hos NTHi) och Hap (autotransportöradhesin som även klyver sig själv).
2. IgA1-proteas klyver sekretoriskt IgA1 i gångjärnsregionen → den lokala slemhinneimmuniteten neutraliseras. Samma vapen finns hos Streptococcus pneumoniae och Neisseria meningitidis — de tre klassiska slemhinneinvaderarna.
3. Lipooligosackarid (LOS) — saknar den långa O-antigenkedjan men har toxisk lipid A. LOS paralyserar cilierna och skadar respiratoriskt epitel. LOS-strukturen fasvarierar och sialyleras med värdens egen sialinsyra → molekylär mimikri och serumresistens.
4. Vid kapselförsedda stammar (Hib) sker sedan lokal invasion mellan epitelceller (paracellulärt) → blodbanan.
5. PRP-kapseln hindrar komplementaktivering och fagocytos. Eftersom PRP är ett T-cellsoberoende polysackaridantigen kan barn under 2 år inte bilda antikroppar mot det — detta är hela förklaringen till åldersfördelningen och till varför konjugering till ett bärarprotein (som gör svaret T-cellsberoende) fungerar.
6. Bakteriemi med hög bakteriedensitet krävs för att bakterien ska passera blod-hjärnbarriären → Meningit.
7. Hos barn 2–5 år kan Hib i stället invadera epiglottis → snabbt progredierande Epiglottit med luftvägsobstruktion.
8. NTHi stannar på slemhinnan men bildar biofilm i mellanörat och i bronkerna, och överlever dessutom intracellulärt i epitelceller och makrofager — vilket förklarar kronicitet, terapisvikt och recidiv.

Virulensfaktorer

• Polysackaridkapsel typ b (PRP) — antifagocytisk, komplementhämmande; T-cellsoberoende antigen.
• IgA1-proteas — nedbrytning av sekretoriskt IgA1.
• Lipooligosackarid (LOS) — ciliostas, epitelskada, fasvariation, sialylering → serumresistens och mimikri.
• Adhesiner: HMW1/HMW2, Hia, Hsf, Hap, pili, protein E, Protein F.
• OMP P2 och P5 — porinreglering och immunevasion; hög antigen variabilitet.
• Biofilmbildning — mellanöra, bihålor, bronker.
• Intracellulär överlevnad i epitelceller och makrofager.
• Järnupptagssystem — hemoglobin-haptoglobinbindande proteiner (HgpA-C), transferrinbindande TbpA/TbpB.
• Betalaktamas (TEM-1, ROB-1) hos ~15–25 % av svenska isolat; BLNAR-stammar (betalaktamasnegativa ampicillinresistenta) med förändrat PBP3.

Symtom och klinisk bild

Kapselförsedd Hib (invasiv sjukdom, framför allt ovaccinerade barn 6 mån–5 år):

• Meningit — feber, kräkningar, nackstyvhet, slöhet, kramper. Före vaccineran vanligaste bakteriella meningiten i åldern. Hörselnedsättning drabbar 15–30 % av överlevande.
• Epiglottit — den klassiska bilden: barn 2–6 år, hastigt insjuknande under timmar, hög feber, de fyra D:na — Drooling (dregling), Dysfagi, Dysfoni, Dyspné, “tripod”-ställning framåtlutad med utsträckt hals, inspiratorisk stridor, ingen skällhosta (till skillnad från viral pseudokrupp). Undersök aldrig svalget med spatel — det kan utlösa laryngospasm och total obstruktion. Barnet ska till operation för intubation i narkosberedskap.
• Septisk artrit och osteomyelit hos småbarn.
• Cellulit — den karakteristiska buccala cellulit med blåröd färgton hos småbarn.
• Pneumoni, perikardit, sepsis.

Okapslade NTHi:

• Akut mediaotit — näst vanligast efter pneumokocker; ofta i otit-konjunktivit-syndrom (samtidig purulent konjunktivit och otit hos småbarn — nästan patognomont för NTHi).
• Akut sinuit och kronisk rinosinuit.
• Purulent konjunktivit — utbrott på förskolor.
• Exacerbation av KOL och bronkiektasier — vanligaste bakteriella orsaken; ökad sputumpurulens och volym.
• Samhällsförvärvad pneumoni hos äldre och KOL-patienter.
• Invasiv sjukdom hos nyfödda (efter förlossning), gravida och immunsupprimerade; kan ge korioamnionit och neonatal sepsis.

Tenta-fokus

Skilj Epiglottit (bakteriell, Hib, timmar, dregling, dysfagi, ingen hosta, sittande framåtlutad) från laryngit (viral, Parainfluensavirus, dagar, skällhosta, heshet, inspiratorisk stridor, bättre i sval luft). Detta är en av de mest frekventa tentafrågorna i barninfektion.

Diagnostik

• Odling på chokladagar i 5 % CO₂ — växer inte på vanlig blodagar eftersom X-faktorn är inkapslad i intakta erytrocyter.
• X- och V-faktortest med impregnerade lappar: H. influenzae kräver båda; H. parainfluenzae kräver endast V.
• Satellitväxt runt Staphylococcus aureus på blodagar.
• Serotypning (a–f) och PCR av kapselgener (bexA) — nödvändigt för anmälan och vaccinationsuppföljning.
• Blododling och likvorodling/PCR vid invasiv sjukdom.
• Direktmikroskopi av likvor: små pleomorfa gramnegativa stavar.
• Betalaktamastest (nitrocefin) på alla invasiva isolat.
• Bilddiagnostik: sidoprojektion av halsen vid epiglottit visar “thumbprint sign” — men röntgen får aldrig fördröja luftvägssäkring.

Behandling och profylax

• Invasiv sjukdom (meningit, epiglottit, sepsis): cefotaxim eller ceftriaxon intravenöst. Vid epiglottit säkra luftvägen först.
• Kortikosteroid (dexametason) vid Hib-meningit hos barn minskar risken för hörselnedsättning — ges före eller samtidigt med första antibiotikadosen.
• Otit, sinuit, KOL-exacerbation: amoxicillin; vid betalaktamasproducerande stam amoxicillin-klavulansyra, alternativt doxycyklin eller cefalosporin. BLNAR-stammar svarar inte på klavulansyratillägg och kräver cefalosporin.
• Trimetoprim-sulfa och makrolider har begränsad och sjunkande effekt.
• Postexpositionsprofylax vid invasiv Hib: rifampicin i 4 dygn till hushållskontakter om det finns ovaccinerade eller ofullständigt vaccinerade barn <4 år, eller en immunsupprimerad person i hushållet. Även indexpatienten behöver eradikering om hen inte behandlats med cefalosporin, eftersom bärarskapet annars kvarstår.
• Vaccin: Hib-konjugatvaccin ingår i det svenska barnvaccinationsprogrammet (3, 5 och 12 månader, som del av hexavalent vaccin). Vaccinet skyddar endast mot typ b — inte mot NTHi eller övriga serotyper.
• Personer med aspleni, komplementbrist eller efter stamcellstransplantation ska ha Hib-vaccin oavsett ålder.

Tenta-fokus

Hib-vaccinet är ett konjugatvaccin: PRP-polysackariden kopplas till ett bärarprotein (tetanustoxoid eller CRM197) vilket gör svaret T-cellsberoende. Det är därför spädbarn <2 år, som inte kan svara på rena polysackarider, ändå får ett skyddande och boostringsbart immunsvar med minnesceller. Samma princip gäller pneumokockkonjugatvaccin och MenACWY.

Kopplingar

Relaterat: Haemophilus ducreyi, Streptococcus pneumoniae, Moraxella catarrhalis, Epiglottit, Krupp, Meningit, Akut mediaotit, KOL, IgA1-proteas, Konjugatvaccin, Modul 3 - Luftvägs- och hudinfektioner & barnsjukdomar