Pseudokrupp

Kurs: Basvetenskap 6

Typ	Viral laryngotrakeit hos småbarn (övre luftvägsobstruktion)
Agens	Parainfluensavirus typ 1 (ca 75 %), RSV, Influensa, rhinovirus, SARS-CoV-2
Ålder	6 månader–3 år (topp 2 år); pojkar > flickor
Nyckelfynd	Skällande/“skällhosta”, inspiratorisk Stridor, heshet — värst nattetid
Behandling	Betametason eller Dexametason p.o. till alla; Adrenalin inhalation vid stridor i vila
Prognos	Självbegränsande, förbättring inom 48 timmar; < 5 % behöver läggas in

Vad är det?

• Pseudokrupp (viral krupp, laryngotrakeobronkit) är en akut virusutlöst inflammation i subglottis som ger heshet, skällande hosta och inspiratorisk Stridor.
• Namnet “pseudo” markerar skillnaden mot äkta krupp = larynxdifteri, där membraner av Corynebacterium diphtheriae orsakar samma bild.
• Vanligaste orsaken till akut stridor hos barn; ca 3 % av barn 6 mån–3 år drabbas årligen, oftast höst och tidig vinter.

Patofysiologi

• Viruset infekterar epitelet i larynx och trakea → ödem och inflammatoriskt exsudat i subglottisområdet, den trängsta punkten i barnets luftväg (omgiven av oeftergivligt cricoidbrosk).
• Poiseuilles lag: flödesmotståndet är omvänt proportionellt mot radien upphöjt till 4. Ett ödem på 1 mm minskar tvärsnittsarean med ca 50–75 % hos ett spädbarn men bara ca 20 % hos en vuxen — därför drabbas små barn så hårt.
• Turbulent flöde genom förträngningen ger den inspiratoriska stridorn; svullna, stela stämband ger heshet och den skällande hostan.
• Nattlig försämring beror på liggande läge, lägre kortisolnivå och kall/torr luft.

Symtom och gradering

• Prodrom 12–48 timmar med snuva, lätt feber och halsont.
• Sedan akut debut, ofta mitt i natten: skällande hosta (“sälskall”), heshet, inspiratorisk stridor.
• Barnet är oroligt men vill oftast dricka och saliverar inte.

Grad (Westley)	Fynd	Åtgärd
Lindrig (0–2)	Skällhosta, ingen stridor i vila	Betametason p.o., hem
Måttlig (3–5)	Stridor i vila, lätta indragningar, opåverkat allmäntillstånd	Steroid + observation 2–4 h
Svår (6–11)	Stridor i vila, uttalade indragningar, oro, takykardi	Steroid + Adrenalin inhalation, inläggning
Hotande andningssvikt (≥ 12)	Slö, cyanos, avtagande stridor, bradykardi	Larm, narkos/IVA, intubation

Varning: minskande stridor tillsammans med sjunkande medvetande är ett tecken på uttröttning, inte på förbättring.

Differentialdiagnoser

Diagnos	Skiljande drag
Epiglottit (Haemophilus influenzae typ b)	Hög feber, dregling, sväljsvårigheter, sittande framåtlutad “tripod”, ingen hosta, snabb progress
Främmande kropp	Plötslig debut utan prodrom, ensidiga andningsljud
Bakteriell trakeit	Hög feber, toxiskt påverkat barn, svarar dåligt på adrenalin
Retrofaryngeal abscess	Nackstelhet, sväljsmärta, febril, äldre barn
Spasmodisk krupp	Recidiverande, plötslig, ingen feber — allergisk komponent
Äkta krupp (Difteri)	Ovaccinerad, gråvita membraner, “bull neck”

Diagnostik

• Klinisk diagnos. Röntgen behövs inte, men frontal halsröntgen kan visa “steeple sign” (spetsig subglottisk avsmalning); vid epiglottit ses istället “thumb sign” på sidobild.
• Undersök aldrig svalget med spatel om epiglottit misstänks — risk för total laryngospasm.
• Håll barnet lugnt hos föräldern; skrik ökar syrgasbehovet och obstruktionen.

Behandling

• Betametason 0,25 mg/kg p.o. (svensk praxis) eller Dexametason 0,15–0,6 mg/kg p.o. — ges till alla grader, även lindriga. Effekt inom 30 minuter till 2 timmar, varar ~48 timmar.
• Alternativ vid kräkning: inhalerat Budesonid 2 mg eller dexametason i.m.
• Adrenalin för inhalation (racemiskt eller L-adrenalin 1 mg/ml, 0,5 ml/kg max 5 ml) vid stridor i vila. Verkar via α-adrenerg vasokonstriktion → minskat slemhinneödem. Effekt inom 10–30 minuter men varar bara 2 timmar — barnet ska observeras minst 2–4 timmar efter dos (“rebound”-risk).
• Syrgas vid saturation < 92 %.
• Kall eller fuktig luft har ingen dokumenterad effekt i studier men är ofarligt och lugnar ofta barnet.
• Antibiotika har ingen plats vid viral krupp.
• Intubation krävs hos < 1 % — använd tub en storlek mindre än normalt för åldern.

Klinisk pärla

Skiljelinjen mot Epiglottit är hostan och dreglet: krupp har skällhosta men dreglar inte; epiglottit dreglar men hostar inte. Ett barn som sitter framåtlutat, dreglar och inte vill svälja ska hanteras som akut luftvägshot — inte spatelundersökas.

Tenta-fokus

Alla barn med krupp ska ha steroid, även den lindriga — det minskar återbesök, inläggningar och behov av adrenalin. Kunna Poiseuilles lag som förklaring till åldersfördelningen (radie⁴), och kunna att adrenalininhalationens korta duration (~2 h) är skälet till observationstiden efter behandling.

Kopplingar

• Parainfluensavirus — vanligaste agens
• Stridor — det centrala kliniska tecknet
• Epiglottit — den farliga differentialdiagnosen
• Betametason — grundbehandlingen
• Adrenalin — akutbehandling vid stridor i vila
• Örontrumpeten — annan ÖNH-relaterad småbarnsproblematik