Andningssvikt

Kurs: Basvetenskap 6

Definition	PaO2 < 8,0 kPa och/eller PaCO2 > 6,5 kPa i vila vid luftandning
Typ 1 (hypoxemisk)	Lågt PaO2, normalt eller lågt PaCO2 — gasutbytesproblem
Typ 2 (hyperkapnisk)	Högt PaCO2 — ventilationsproblem (“pumpsvikt”)
Nyckelutredning	Arteriell blodgas, lungröntgen, P/F-kvot
Behandling	Syrgas, ventilationsstöd (HFNC, NIV, invasiv ventilation), kausal terapi
Akut varning	Sjunkande andningsfrekvens och stigande PaCO2 = hotande andningsstopp

Vad är det?

• Oförmåga hos andningsapparaten att upprätthålla adekvat gasutbyte.
• Oxygeneringssvikt (typ 1) beror på störning i lungparenkym eller cirkulation.
• Ventilationssvikt (typ 2) beror på otillräcklig alveolär ventilation — pumpen (andningscentrum, nerver, muskler, bröstkorg, luftvägar) fallerar.
• Akut, kronisk eller akut på kronisk — den sista formen är vanligast på akuten (t.ex. KOL-exacerbation).

Patofysiologiska mekanismer till hypoxemi

Mekanism	Alveolo-arteriell gradient	Svar på O2	Exempel
Ventilations-perfusionsmissförhållande	Ökad	Gott	KOL, Astma, Pneumoni
Shunt	Ökad	Dåligt	ARDS, atelektas, lungödem, intrakardiell shunt
Diffusionsstörning	Ökad	Gott	Lungfibros, emfysem
Hypoventilation	Normal	Gott	Opioidöverdos, neuromuskulär sjukdom
Lågt inspiratoriskt PO2	Normal	Gott	Höghöjd

• Alveolär gasekvation: PAO2 = FiO2 × (Patm − PH2O) − PaCO2/R. Normal A-a-gradient ≈ (ålder/4) + 4 mmHg.
• Normal A-a-gradient med hypoxemi och hyperkapni = ren hypoventilation — en central diagnostisk hållpunkt.

Orsaker till typ 2-svikt

• Central andningsdepression: Opioider, Bensodiazepiner, hjärnstamsskada, Obesitashypoventilation.
• Neuromuskulärt: Guillain-Barrés syndrom, Myasthenia gravis, ALS, hög ryggmärgsskada, CIDP.
• Bröstkorg: kyfoskolios, uttalad obesitas, flail chest.
• Luftvägar: svår KOL, status asthmaticus (sent tecken — stigande PaCO2 vid astma är alarmerande).
• Ökad koldioxidproduktion vid sepsis och feber i kombination med begränsad reserv.

Symtom och statusfynd

• Hypoxi: dyspné, takypné, takykardi, oro, konfusion, Cyanos (kräver > 50 g/L reducerat Hb — syns dåligt vid anemi).
• Hyperkapni: huvudvärk, rodnad varm hud, kärlvidgning, flapping tremor (asterixis), somnolens, koldioxidnarkos.
• Ansträngningstecken: näsvingeandning, indragningar, accessoriska muskler, paradoxal bukandning, oförmåga att tala hela meningar.
• Alarmerande: sjunkande andningsfrekvens, tystnande andningsljud (“silent chest”), sjunkande medvetandegrad.

Utredning

• Arteriell blodgas är avgörande — pulsoximetri missar hyperkapni helt.
• pH avgör akuiteten: lågt pH med högt PaCO2 = akut; normalt pH med högt PaCO2 och högt bikarbonat = kronisk kompensation.
• P/F-kvot (PaO2 i kPa / FiO2) klassificerar ARDS: < 40 mild, < 26,7 måttlig, < 13,3 svår.
• Lungröntgen eller DT, EKG, Lungultraljud, D-dimer/DT-angio vid misstänkt Lungemboli, NT-proBNP.

Behandling

• Syrgas: målsaturation 92–96 % generellt, men 88–92 % vid risk för koldioxidretention (KOL, obesitashypoventilation, neuromuskulär sjukdom).
• HFNC (high flow nasal oxygen) vid typ 1-svikt — ger PEEP-effekt, urtvättning av dead space och bättre komfort.
• NIV/BiPAP vid typ 2-svikt, särskilt KOL-exacerbation med pH < 7,35 och PaCO2 > 6,5 kPa — starkaste evidensen inom akutmedicin.
• CPAP vid kardiogent lungödem.
• Invasiv ventilation vid utmattning, medvetandesänkning, aspirationsrisk eller NIV-svikt. Lungprotektiv ventilation vid ARDS: 6 mL/kg idealvikt, platåtryck < 30 cmH2O, PEEP-titrering, bukläge vid P/F < 20.
• Kausal behandling: antibiotika, bronkdilatation, Kortikosteroider, diuretika, naloxon, trombolys.

Klinisk pärla

Hos en KOL-patient med akut försämring beror stigande PaCO2 på för hög syrgastillförsel främst via ökad V/Q-missmatch (upphävd hypoxisk pulmonell vasokonstriktion) och Haldane-effekten — inte i första hand via minskad hypoxisk andningsdrive, som ofta lärs ut. Sänk syrgasen till målet 88–92 % men ta aldrig bort syrgasen helt hos en hypoxisk patient.

Tenta-fokus

Kunna skilja typ 1 (hypoxemisk, normal eller låg PaCO2) från typ 2 (hyperkapnisk). Kunna att shunt är den enda hypoxemimekanismen som svarar dåligt på syrgas och att en normal A-a-gradient vid hypoxemi pekar mot hypoventilation eller låg FiO2. Vid akut svår Astma är ett normaliserat eller stigande PaCO2 ett tecken på utmattning och förestående andningsstopp — inte på förbättring.

Kopplingar

• Arteriell blodgas — nyckelundersökning
• ARDS — svåraste formen av typ 1-svikt
• KOL — vanligaste orsaken till typ 2-svikt
• NIV — evidensbaserat ventilationsstöd
• Hypoxi — konsekvensen på vävnadsnivå
• Lungemboli — viktig differentialdiagnos vid akut hypoxemi