Botulism

Kurs: Basvetenskap 6

Agens	Clostridium botulinum — grampositiv, sporbildande, obligat anaerob stav
Toxin	Botulinumtoxin A–G; A, B och E ger human sjukdom
Mekanism	Klyver SNARE-komplex → blockerad Acetylkolin-frisättning
Klinik	Symmetrisk, deskenderande slapp pares med intakt sensorik
Behandling	Antitoxin snarast + respiratorvård

Vad är det?

• Förgiftning med botulinumtoxin, det mest potenta kända biologiska giftet — letal dos för människa ca 1 ng/kg.
• Ger en deskenderande, symmetrisk, slapp förlamning som börjar i kranialnerverna och kan leda till andningssvikt.
• Klassas som potentiellt bioterrorismagens (CDC kategori A).

Former

Form	Mekanism	Typiskt fall
Livsmedelsburen	Färdigbildat toxin intas	Hemkonserverad grönsak, jäst fisk (surströmming), lufttorkad korv
Spädbarnsbotulism	Sporer koloniserar tarmen och producerar toxin in vivo	Barn < 12 mån, honung, “floppy baby”
Sårbotulism	Sporer växer i devitaliserad vävnad	Injektionsmissbrukare (black tar heroin)
Iatrogen	Överdos av terapeutiskt Botulinumtoxin	Kosmetisk eller spasticitetsbehandling

Patogenes

• Toxinet är ett zinkberoende metalloproteas bestående av en tung kedja (bindning och internalisering) och en lätt kedja (enzymatisk aktivitet).
• Tunga kedjan binder till SV2- eller synaptotagminreceptorer på presynaptiska kolinerga nervterminaler och tas upp genom endocytos.
• Lätta kedjan klyver SNARE-komplexet: typ A och E klyver SNAP-25, typ B, D, F och G klyver Synaptobrevin (VAMP), typ C klyver syntaxin.
• Utan fungerande SNARE kan den synaptiska vesikeln inte fusera med membranet → Acetylkolin kan inte frisättas i den neuromuskulära synapsen och i autonoma ganglier.
• Effekten är irreversibel för den drabbade terminalen; återhämtning kräver att nya axonala utskott bildas — därav veckor till månader av symtom.

Symtom

• Inkubationstid 12–36 timmar vid livsmedelsburen form (2 timmar–8 dagar).
• Kranialnervssymtom först: dubbelseende, Ptos, dysartri, dysfagi, mydriasis med trög ljusreaktion — “de fyra D:na” (diplopi, dysartri, dysfagi, dysfoni).
• Därefter deskenderande symmetrisk slapp pares av nacke, armar, bål och ben; andningsmuskulaturen kan svikta.
• Autonoma symtom: muntorrhet, förstoppning, urinretention, ortostatism.
• Patienten är vaken, afebril och har helt intakt känsel — mycket viktigt särskiljande drag.

Diagnostik och differentialdiagnoser

• Klinisk diagnos som måste ställas innan laboratoriesvar. Toxinpåvisning i serum, faeces eller livsmedel med musbioassay eller masspektrometri; odling av C. botulinum från faeces eller sår.
• Guillain-Barrés syndrom — ascenderande i stället för deskenderande, areflexi, sensoriska symtom, förhöjt albumin i likvor.
• Myasthenia gravis — uttröttbarhet, förbättras av edrofonium, normala pupiller.
• Lambert-Eatons syndrom — proximal svaghet som förbättras vid ansträngning, presynaptiska kalciumkanalantikroppar.
• Även stroke i hjärnstammen, tick paralysis och organofosfatförgiftning (som i stället ger kolinerg överaktivitet).

Behandling

• Antitoxin ges så tidigt som möjligt — häst-derivat heptavalent antitoxin till vuxna, humant BabyBIG till spädbarn. Antitoxinet neutraliserar endast fritt cirkulerande toxin och kan inte reversera redan bunden effekt.
• Respiratorvård är avgörande; följ vitalkapacitet och kraft i andningsmuskulaturen.
• Vid sårbotulism: kirurgisk revision och Penicillin eller Metronidazol.
• Undvik Aminoglykosider — de förvärrar den neuromuskulära blockaden.
• Prognosen är god vid tidig intensivvård, men tillfrisknandet tar veckor till månader.

Klinisk pärla

Ge aldrig honung till barn under 1 år. Spädbarnets tarmflora är ännu inte etablerad, sporer kan gro och producera toxin in situ — den vanligaste botulismformen i västvärlden och en klassisk orsak till “floppy baby” med förstoppning, svag skrikduglighet och sugsvårigheter.

Tenta-fokus

Lär dig riktningen: botulism är deskenderande (kranialnerver → nedåt) medan Guillain-Barrés syndrom är ascenderande. Botulism ger dessutom autonoma symtom och dilaterade pupiller, vilket Myasthenia gravis inte gör. Tetanus — orsakat av samma toxinfamilj — ger tvärtom spastisk pares eftersom toxinet där blockerar inhibitoriska interneuron i ryggmärgen.

Kopplingar

• Clostridium botulinum — den sporbildande anaeroba bakterien
• SNARE-komplex — måltavlan för toxinets proteasaktivitet
• Acetylkolin — transmittorn vars frisättning blockeras
• Tetanus — spegelbilden med spastisk i stället för slapp pares
• Guillain-Barrés syndrom — viktigaste differentialdiagnosen
• Botulinumtoxin — samma gift som terapeutiskt läkemedel