Ptos

Kurs: Basvetenskap 3

Definition	Nedhängande övre ögonlock — MRD1 < 4 mm
Muskler	M. levator palpebrae superioris (n. III) och Müllers muskel (sympatikus)
Nyckelfråga	Är pupillen påverkad? Finns dubbelseende?
Alarmerande	Ptos + mydriasis + oftalmoplegi = Aneurysm i a. communicans posterior
Vanligast	Aponeurotisk (åldersrelaterad) ptos

Vad är det?

• Ptos (blefaroptos) innebär att övre ögonlockskanten hänger lägre än normalt.
• Normalt täcker övre locket 1–2 mm av iris. Mäts som MRD1 (marginal reflex distance 1) — avståndet från ljusreflexen i pupillen till övre lockkanten, normalt 4–5 mm.
• Ptos kan vara medfödd eller förvärvad, ensidig eller dubbelsidig, och är ofta en neurologisk lokalisationssymtom snarare än ett isolerat ögonlocksproblem.

Anatomi

Muskel	Innervation	Bidrag till lockhöjning
M. levator palpebrae superioris	N. oculomotorius (III), övre grenen	Cirka 10–15 mm — huvudlyftaren
Müllers muskel (m. tarsalis superior)	Sympatikus (postganglionärt från ganglion cervicale superius)	2–3 mm
M. frontalis	N. facialis (VII)	Kompensatorisk hjälplyftning

• Levatorn utgår från sphenoidbenets lilla vinge ovanför anulus tendineus, löper framåt i orbitans tak och övergår i en aponeuros som fäster i tarsalplattan och i huden (ger locksulcus).
• Ögonlocket sluts i stället av m. orbicularis oculi (n. facialis) — en facialispares ger därför oförmåga att sluta ögat, inte ptos.

Etiologi

Typ	Mekanism	Kliniska drag
Aponeurotisk	Uttänjd eller avlossad levatoraponeuros — åldrande, kontaktlinser, ögonkirurgi	Vanligast; hög locksulcus, god levatorfunktion
Neurogen — Okulomotoriuspares	Skada på n. III	Uttalad ptos, ögat “ned och ut”, ofta mydriasis
Neurogen — Horners syndrom	Sympatikusbortfall, Müllers muskel	Lätt ptos (1–2 mm) + mios + anhidros, apparent enoftalmus
Myogen	Myasthenia gravis, mitokondriell myopati (CPEO), myotonisk dystrofi	Uttröttbarhet, variabilitet över dagen
Mekanisk	Tumör, ödem, chalazion, ärr, dermatochalasis	Tyngd eller ärrdragning
Kongenital	Dysgenesi av levatormuskeln	Nedsatt levatorfunktion, lid lag vid nedblick

Klinisk undersökning

• MRD1 och palpebral fissurhöjd (normalt 8–11 mm).
• Levatorfunktion: mät lockexkursion från maximal ned- till uppblick med frontalis fixerad — > 12 mm är god, < 5 mm dålig. Avgör operationsmetod.
• Pupillstorlek och ljusreaktion — den avgörande frågan.
• Ögonmotorik — dubbelseende talar för n. III-pares eller myasteni.
• Uttröttbarhetstest vid myastenimisstanke: håll uppblick i 60 sekunder, samt isköldtest (2 minuters kylning förbättrar ptosen vid myasteni) och Cogans lid twitch.
• Apraklonidintest vid misstänkt Horners syndrom — reverserar anisokorin genom denervationsöverkänslighet.

Alarmerande kombinationer

• Ptos + mydriasis + öga ned och ut + smärta = kompressiv Okulomotoriuspares. Aneurysm på a. communicans posterior tills motsatsen bevisats → akut DT-angiografi. De pupillomotoriska fibrerna löper ytligt och drabbas först vid kompression, medan mikrovaskulär (diabetisk) pares typiskt sparar pupillen.
• Ptos + mios + anhidros = Horners syndrom. Akut och smärtsam bild talar för karotisdissektion; med armsmärta för Pancoasttumör i lungtoppen.
• Ptos + dubbelseende som varierar över dagen = Myasthenia gravis — utred med acetylkolinreceptorantikroppar och DT thorax för Tymom.
• Ptos + oftalmoplegi utan diplopi + retinitis pigmentosa = Kearns-Sayres syndrom.

Behandling

• Behandla grundorsaken: Pyridostigmin och immunmodulering vid myasteni, kärlutredning vid Horner, aneurysmkirurgi vid n. III-pares.
• Kirurgi vid aponeurotisk ptos: levatorresektion eller aponeurosreinsertion vid god levatorfunktion; frontalissuspension vid dålig funktion.
• Kongenital ptos som täcker pupillen måste opereras tidigt för att förhindra deprivationsamblyopi.

Klinisk pärla

Vid Horners syndrom är ptosen mild — bara 1–2 mm — eftersom endast Müllers muskel är ur funktion. Leta samtidigt efter “upside-down ptosis”: det nedre ögonlocket ligger något högre än normalt eftersom även nedre tarsalmuskeln är sympatiskt innerverad. Kombinationen ger en förträngd ögonspringa som kan misstolkas som enoftalmus.

Tenta-fokus

Pupillen avgör. Ptos med vid pupill = n. III-pares, misstänk aneurysm — akut handläggning. Ptos med liten pupill = Horners syndrom, misstänk karotisdissektion eller Pancoasttumör. Ptos med normal pupill och uttröttbarhet = Myasthenia gravis. Kom också ihåg att facialispares inte ger ptos utan oförmåga att sluta ögat.

Kopplingar

• M. levator palpebrae superioris — huvudmuskeln för lockhöjning
• Horners syndrom — sympatikusbortfall med mild ptos och mios
• Okulomotoriuspares — uttalad ptos med pupillpåverkan
• Myasthenia gravis — variabel, uttröttbar ptos
• N. oculomotorius — nerven som innerverar levatorn
• Müllers muskel — den sympatiskt innerverade hjälpmuskeln