Circulus arteriosus cerebri (Willis)

Kurs: Basvetenskap 3

Vad är det?

• Circulus arteriosus cerebri, Willis cirkel, är en anastomotisk artärring på hjärnbasen som förbinder Hjärnans främre och bakre cirkulation.
• Skapar en kollateral säkerhetsmekanism: om ett tillförande kärl ockluderas kan blod omfördelas via ringen.
• Ligger i Fossa interpeduncularis och omger Chiasma opticum, hypofysstjälken och Corpora mamillaria.

Uppbyggnad

• Främre cirkulation (från Arteria carotis interna):
  • Arteria cerebri anterior (ACA) × 2
  • Arteria communicans anterior (AComA) — förbinder de båda ACA
  • Distala delen av Arteria carotis interna × 2
• Bakre cirkulation (från Arteria vertebralis → Arteria basilaris):
  • Arteria cerebri posterior (PCA) × 2
  • Arteria communicans posterior (PComA) × 2 — kopplar ihop ACI med PCA och förenar därmed främre och bakre cirkulation
• Arteria cerebri media (MCA) är den direkta fortsättningen på ACI och är inte en del av själva ringen, trots att den är den kliniskt viktigaste hjärnartären.

Försörjningsområden

• ACA: mediala hemisfärytan, framför allt benens område i Gyrus precentralis och Gyrus postcentralis samt frontala mediala kortex.
• MCA: laterala hemisfärytan — ansikte och arm i motor- och sensorcortex, Brocas område och Wernickes område i dominant hemisfär, samt via lentikulostriata artärer Basala ganglier och Capsula interna.
• PCA: occipitalloben med Synbarken, mediala temporalloben, Thalamus och mellanhjärnan.

Anatomisk variation

• Endast ca 20–50 % av befolkningen har en komplett, symmetrisk cirkel.
• Vanliga varianter: hypoplastisk eller saknad AComA eller PComA, fetal PCA (PCA försörjs huvudsakligen från ACI via en kraftig PComA) och hypoplastisk A1-segment.
• Variationerna avgör hur väl kollateralflödet fungerar och därmed hur stor infarkten blir vid en ocklusion — två patienter med samma kärlocklusion kan få mycket olika utfall.

Klinisk relevans

• Sackformade aneurysm (berry aneurysms) uppstår typiskt vid förgreningspunkter i cirkeln, där kärlväggens media är svagast:
  • AComA ~30–35 % (vanligast) — ruptur kan ge amnesi och abuli.
  • PComA ~30 % — expansion ger klassisk Nervus oculomotorius-pares med vidgad ljusstel pupill, ptos och utåt-nedåtroterat öga.
  • MCA-bifurkationen ~20 %.
• Ruptur ger Subaraknoidalblödning med åskknallshuvudvärk, nackstelhet och medvetandepåverkan. Diagnostik: akut DT hjärna, vid negativ DT Lumbalpunktion med xantokromi, därefter DT-angiografi.
• Riskfaktorer för aneurysm: Hypertoni, Rökning, Polycystisk njursjukdom, Ehlers-Danlos syndrom typ IV, Coarctatio aortae och hereditet.
• Vattendelarinfarkt (watershed) uppstår i gränszonerna mellan ACA/MCA och MCA/PCA vid systemisk Hypotension — ger typiskt “man-in-a-barrel”-bild med proximal armsvaghet.
• Vid Karotisstenos avgör cirkelns funktion om patienten blir symtomatisk; god kollateral via AComA kan göra en total ocklusion asymtomatisk.
• Expanderande Hypofystumör kan trycka mot Chiasma opticum som ligger inom ringen och ge Bitemporal hemianopsi.

Klinisk pärla

En isolerad Nervus oculomotorius-pares med pupillpåverkan är ett aneurysm i PComA tills motsatsen bevisats — akut kärlutredning. Vid ischemisk oculomotoriuspares (Diabetes, mikrovaskulär) skonas pupillen, eftersom de parasympatiska fibrerna ligger ytligt och drabbas av yttre kompression men inte av inre ischemi.

Tenta-fokus

Kunna rita cirkeln: ACA + AComA + ACI + PComA + PCA. Kunna att MCA inte ingår i ringen, att AComA är vanligaste aneurysmlokalen, och att endast en minoritet har en komplett cirkel — vilket förklarar varför kollateralförmågan varierar så mycket.

Kopplingar

• Subaraknoidalblödning — den fruktade konsekvensen av aneurysmruptur
• Arteria cerebri media — viktigaste kärlet vid Stroke trots att det ligger utanför ringen
• Arteria carotis interna — främre cirkulationens tillförsel
• Arteria basilaris — bakre cirkulationens tillförsel
• Stroke — det kliniska sammanhanget