Sinus cavernosus-trombos

Kurs: Basvetenskap 3

Vad är det?

• Trombosering av Sinus cavernosus, den venösa blodfyllda kaviteten på var sida om Sella turcica.
• En form av Cerebral venös sinustrombos med hög morbiditet och tidigare mycket hög mortalitet.
• Kan vara septisk (infektiös, vanligast) eller aseptisk (trauma, koagulopati, kirurgi).

Anatomisk bakgrund

• Sinus cavernosus genomkorsas av A. carotis interna och N. abducens (VI) — nerv VI ligger fritt i sinus och drabbas därför först.
• I sinusväggen löper N. oculomotorius (III), N. trochlearis (IV), samt N. ophthalmicus (V1) och N. maxillaris (V2).
• Sinus petrosus superior och Sinus petrosus inferior dränerar sinus cavernosus bakåt.
• V. ophthalmica superior och V. ophthalmica inferior mynnar in framifrån — förbindelsen till ansiktets venösa system.
• Ansiktsvenerna saknar klaffar, vilket möjliggör retrograd spridning av infektion från “danger triangle” (näsa, överläpp) till sinus cavernosus.

Etiologi

• Septisk: spridning från Sinuit (sfenoidal och etmoidal), Furunkel i ansiktet, Dentala abscesser, Orbitalflegmone, Otit.
• Vanligaste agens: Staphylococcus aureus (ca 70 %), Streptokocker, anaerober och gramnegativa stavar.
• Mukormykos hos patienter med Diabetesketoacidos eller Neutropeni — Rhizopus invaderar kärl och orsakar trombos.
• Aseptisk: Trombofili, Graviditet, P-piller, Dehydrering, Malignitet, trauma.

Patofysiologi

• Infektion eller stas leder till trombbildning i sinus, med venös kongestion och nedsatt avflöde från orbita.
• Trycket på nerverna i sinusväggen ger successiva kranialnervsbortfall.
• Infekterad tromb kan ge septiska embolier till lungor och hjärna samt spridning till kontralaterala sinus via de intercavernösa förbindelserna.

Symtom

• Feber, svår Huvudvärk och sjukdomskänsla.
• Proptos (exoftalmus), Kemos (konjunktivalt ödem), periorbitalt ödem — initialt unilateralt, blir snabbt bilateralt.
• Oftalmoplegi — N. abducens-pares (VI) först, sedan III och IV → dubbelseende.
• Nedsatt sensibilitet i V1/V2-området, korneal reflexbortfall.
• Papillödem, synnedsättning, Ptos, Pupilldilatation.
• Medvetandepåverkan, Kramper och Sepsis vid progress.

Diagnostik

• Magnetkameraundersökning med MR-venografi är förstahandsmetod — visar fyllnadsdefekt i sinus.
• Datortomografi med kontrast som akut alternativ; visar även bakomliggande sinuit.
• Blododling före antibiotika; odling från sinusaspirat eller abscess.
• Lumbalpunktion om samtidig Meningit misstänks (efter uteslutet högt tryck).
• Labb: Leukocytos, förhöjt CRP, koagulationsprover, D-dimer.

Behandling

• Bredspektrumantibiotika i högdos intravenöst med god CNS-penetration: Vankomycin + Ceftriaxon + Metronidazol.
• Antikoagulation med Lågmolekylärt heparin — kontroversiellt men rekommenderas oftast, minskar propagering av tromben.
• Kirurgisk sanering av infektionskällan (Sinuskirurgi, dränage av abscess, tandextraktion).
• Liposomalt amfotericin B och akut kirurgisk debridering vid misstänkt Mukormykos.
• Kortikosteroider kan övervägas vid uttalad orbital inflammation eller hypofyspåverkan.

Prognos

• Mortalitet före antibiotikaeran nära 100 %; idag ca 20–30 %.
• Bestående men hos upp till hälften: Oftalmoplegi, synnedsättning, Hypofyssvikt.

Klinisk pärla

Klämma aldrig en furunkel i ansiktets “danger triangle” (näsrot till mungipor). De klafflösa ansiktsvenerna tillåter retrograd bakteriespridning via V. ophthalmica rakt in i Sinus cavernosus.

Tenta-fokus

N. abducens (VI) drabbas FÖRST eftersom den är den enda kranialnerv som löper fritt inne i sinuslumen — övriga ligger skyddade i sinusväggen. Bilateralisering av symtomen inom 24–48 timmar via de intercavernösa sinusarna är närmast patognomont.

Kopplingar

• Sinus cavernosus — den drabbade venösa strukturen
• N. abducens — nerven som påverkas först
• Staphylococcus aureus — vanligaste agens
• Mukormykos — allvarlig svampetiologi hos diabetiker
• Orbitalflegmone — viktig differentialdiagnos och infektionskälla