Koagulopati

Kurs: Basvetenskap 6

Typ	Rubbning i Hemostas med ökad blödningsbenägenhet (eller paradoxal trombos)
Huvudgrupper	Medfödd faktorbrist, förvärvad (lever, K-vitamin, DIC), läkemedelsutlöst, trombocytär
Screeningprover	PK-INR, APTT, Trombocyter, Fibrinogen, D-dimer
Nyckelfynd	Slemhinneblödning (trombocytdefekt) vs led-/muskelblödning (faktorbrist)
Behandling	Substitution av faktorer, Vitamin K, Plasma, Fibrinogenkoncentrat, Tranexamsyra

Vad är det?

• Samlingsbegrepp för tillstånd där blodets förmåga att bilda eller stabilisera ett koagel är nedsatt.
• Kan bero på brist eller dysfunktion i koagulationsfaktorer, trombocyter, von Willebrand-faktor, eller på hyperfibrinolys.
• Klinisk bild skiljer sig: primär hemostasdefekt ger petekier, näsblod och slemhinneblödning; sekundär (faktor-)defekt ger djupa hematom, hemartros och fördröjd blödning.

Etiologi

• Medfödd: Hemofili A (faktor VIII), Hemofili B (faktor IX), von Willebrands sjukdom (vanligast, ~1 %), sällsynta faktorbrister.
• Leversvikt: nedsatt syntes av alla faktorer utom faktor VIII och von Willebrandfaktor; även minskat Antitrombin och Protein C — därför “rebalanserad” hemostas.
• Vitamin K-brist: drabbar faktor II, VII, IX, X samt protein C och S — malabsorption, gallvägsobstruktion, antibiotika, nyfödda.
• Disseminerad intravasal koagulation: sepsis, trauma, malignitet, obstetriska katastrofer — konsumtion av faktorer och trombocyter.
• Läkemedel: Warfarin, DOAK (apixaban, rivaroxaban, dabigatran), Heparin, Trombocythämmare.
• Trauma-inducerad koagulopati: den “letala triaden” Hypotermi, Acidos och koagulopati, förstärkt av utspädning.
• Förvärvad hämmare: autoantikroppar mot faktor VIII (förvärvad hemofili).

Prov	Isolerat förlängt APTT	Isolerat förlängt PK-INR	Båda förlängda
Typiska orsaker	Hemofili A/B, vWD, heparin, lupusantikoagulans	Faktor VII-brist, tidig warfarin, tidig leversvikt, K-vitaminbrist	DIC, avancerad leversvikt, uttalad K-vitaminbrist, massiv transfusion
Nästa steg	Blandningsförsök, faktoranalys	Faktor VII, K-vitamintest	Fibrinogen, D-dimer, trombocyter

Patofysiologi

• Koagulation initieras av Tissue factor som med faktor VIIa aktiverar faktor X — “extrinsic” väg mätt med PK-INR.
• Amplifiering sker på trombocytytan via faktor VIII/IX (“intrinsic”, mätt med APTT) och kräver Trombin-medierad feedback.
• Fibrinogen är den faktor som når kritisk nivå först vid blödning — under 1,5–2 g/L blir koaglet mekaniskt instabilt.
• Acidos (pH <7,2) halverar faktor VIIa-aktivitet; Hypotermi hämmar både enzymkinetik och trombocytfunktion; Hypokalcemi blockerar faktorbindning till fosfolipidytor.

Diagnostik

• Basal utredning: PK-INR, APTT, trombocyter, fibrinogen, D-dimer, leverstatus, kreatinin.
• Blandningsförsök: normaliseras APTT vid blandning med normalplasma → faktorbrist; kvarstår förlängt → hämmare/lupusantikoagulans.
• Viskoelastiska tester (ROTEM, TEG) ger snabb helhetsbild av koagelbildning, styrka och fibrinolys — styr transfusion vid trauma och kirurgi.
• Blödningsanamnes (t.ex. ISTH-BAT) är känsligare än labbprover för lindrig vWD.

Behandling

• Vitamin K 10 mg iv vid warfarinöverdos eller K-vitaminbrist — effekt efter 6–12 timmar.
• Protrombinkomplexkoncentrat (PCC) 25–50 E/kg vid allvarlig blödning på warfarin — verkar inom minuter.
• Antidoter: Idarucizumab mot dabigatran, Andexanet alfa mot faktor Xa-hämmare.
• Fibrinogenkoncentrat vid fibrinogen <1,5–2 g/L; trombocytkoncentrat vid <50 (blödning) eller <100 (CNS-blödning).
• Tranexamsyra 1 g iv inom 3 timmar vid trauma (CRASH-2) och vid postpartumblödning (WOMAN).
• Desmopressin vid lindrig hemofili A och typ 1 vWD — frisätter lagrat faktor VIII/vWF.
• Vid DIC: behandla grundorsaken; substituera endast vid blödning eller inför ingrepp.

Klinisk pärla

Vid massiv blödning: korrigera temperatur, pH och kalcium innan du dömer ut faktorsubstitutionen. En kall, acidotisk patient koagulerar inte oavsett hur mycket plasma man ger.

Tenta-fokus

Faktor VIII är den enda koagulationsfaktorn som INTE sjunker vid leversvikt (den bildas i endotel) — normalt faktor VIII med lågt faktor V talar för leversvikt snarare än DIC.

Kopplingar

• Disseminerad intravasal koagulation — konsumtionskoagulopati
• Hemofili A — klassisk medfödd faktorbrist
• Vitamin K — kofaktor för faktor II, VII, IX, X
• Tranexamsyra — antifibrinolytisk grundbehandling
• Trombocytopeni — primär hemostasdefekt