HELLP-syndrom

Kurs: Basvetenskap 5

Vad är det?

• HELLP-syndrom är en svår graviditetskomplikation definierad av tre laboratoriefynd: Hemolysis, Elevated Liver enzymes och Low Platelets.
• Betraktas som en svår variant eller ett spektrum inom Preeklampsi, men upp till 15 procent av fallen saknar både Hypertoni och Proteinuri.
• Drabbar cirka 0,5–0,9 procent av alla graviditeter och 10–20 procent av kvinnor med svår preeklampsi.

Etiologi och riskfaktorer

• Multipara och äldre kvinnor drabbas oftare än vid klassisk Preeklampsi (som dominerar hos förstföderskor).
• Tidigare HELLP eller preeklampsi, Antifosfolipidsyndrom, flerbörd, kroniska njursjukdomar.
• Fetala defekter i mitokondriell fettsyraoxidation (LCHAD-brist) är kopplade till både HELLP och Akut fettlever under graviditet.

Patofysiologi

• Grundproblemet är defekt trofoblastinvasion — spiralartärerna i Myometrium remodelleras ofullständigt och behåller sin muskulatur.
• Följden är placentär Ischemi med frisättning av antiangiogena faktorer: sFlt-1 (löslig VEGF-receptor) och endoglin, som binder upp VEGF och PlGF.
• Detta ger generaliserad Endoteldysfunktion med vasokonstriktion, ökad permeabilitet och aktivering av koagulationssystemet.
• I levern bildas fibrinnät i sinusoiderna → periportal nekros, distension av Glissonska kapseln och smärta.
• I mikrocirkulationen fragmenteras erytrocyter mot fibrinsträngar → Mikroangiopatisk hemolytisk anemi med Schistocyter.
• Trombocyter konsumeras i den aktiverade endotelbädden → Trombocytopeni.

Symtom

• Smärta i epigastriet eller under höger revbensbåge (70–90 procent) — det mest karaktäristiska symtomet.
• Illamående och kräkningar, ofta feltolkade som gastroenterit eller graviditetsbesvär.
• Allmän sjukdomskänsla, huvudvärk, synstörningar.
• Ödem och snabb viktuppgång.
• Ikterus är ovanligt och talar för svår sjukdom eller Akut fettlever under graviditet.
• Debuterar oftast i tredje trimestern, men en tredjedel av fallen uppträder postpartum, vanligen inom 48 timmar.

Diagnostik (Tennessee-kriterierna)

• Hemolys: Schistocyter i blodutstryk, LD över 600 U/L, Bilirubin över 20 mikromol/L, lågt Haptoglobin.
• Förhöjda leverenzymer: ASAT eller ALAT mer än dubbla övre referensvärdet.
• Trombocytopeni: Trombocyter under 100 x 10
• Mississippi-klassifikationen graderar svårighetsgraden efter trombocytnivå (klass 1: under 50, klass 2: 50–100, klass 3: 100–150).
• Kompletterande: Kreatinin, urinsticka, PK-INR, APTT, Fibrinogen, D-dimer, Ultraljud lever vid svår smärta.

Differentialdiagnoser

• Akut fettlever under graviditet — hypoglykemi, kraftigt förhöjt ammoniak, Koagulopati med lågt fibrinogen.
• TTP och aHUS — mer uttalad njurpåverkan och neurologi, ADAMTS13-analys.
• Systemisk lupus erythematosus-skov, Antifosfolipidsyndrom, viral Hepatit, Sepsis, Kolecystit.

Behandling

• Förlossning är den enda kurativa behandlingen — placentan måste ut.
• Vid graviditetslängd över 34 veckor: förlös utan dröjsmål.
• Vid 24–34 veckor och stabilt tillstånd: Betametason för fetal lungmognad, förlös inom 24–48 timmar.
• Magnesiumsulfat som Eklampsi-profylax under och efter förlossningen.
• Blodtryckskontroll med Labetalol, Nifedipin eller Hydralazin — måltryck under 160/110.
• Trombocyttransfusion vid nivåer under 20–50 x 10^9/L eller inför sectio.
• Kortikosteroider förbättrar inte det maternella utfallet enligt studier och rekommenderas inte i det syftet.
• Övervakning postpartum i minst 48–72 timmar — labvärdena försämras ofta först efter förlossningen.

Komplikationer

• Leverruptur och subkapsulärt levernhematom — sällsynt men livshotande, kräver akut kirurgi.
• DIC, Placentaavlossning, akut Njursvikt, Lungödem.
• Eklampsi, Stroke, Amnionvätskeemboli.
• Fetalt: Tillväxthämning, prematuritet, intrauterin fosterdöd.
• Maternell mortalitet 1–3 procent; perinatal mortalitet upp till 10–20 procent.

Klinisk pärla

Epigastrisk smärta hos en gravid kvinna i tredje trimestern ska aldrig avfärdas som halsbränna. Ta alltid blodstatus, transaminaser och LD — smärtan kommer av leverkapselspänning och kan vara det enda symtomet på ett HELLP som är på väg mot leverruptur.

Tenta-fokus

HELLP kan uppträda utan hypertoni och utan proteinuri — normalt blodtryck utesluter inte diagnosen. En tredjedel debuterar postpartum. Behandlingen är förlossning plus Magnesiumsulfat, inte kortison.

Kopplingar

• Preeklampsi — modersjukdomen i samma spektrum
• Eklampsi — kramper, förebyggs med magnesiumsulfat
• Mikroangiopatisk hemolytisk anemi — mekanismen bakom hemolysen
• Endoteldysfunktion — den gemensamma patofysiologiska nämnaren
• Trombocytopeni — kardinalfynd
• Magnesiumsulfat — kramprofylax