Endoteldysfunktion
Kurs: Basvetenskap 5
| Typ | Patofysiologiskt tillstånd i kärlväggen |
| Kärna | Nedsatt biotillgänglighet av Kväveoxid (NO) |
| Följd | Vasokonstriktion, Inflammation, Trombos, Ateroskleros |
| Mäts med | Flödesmedierad dilatation (FMD) i a. brachialis |
| Behandling | Statiner, ACE-hämmare, motion, rökstopp |
Vad är det?
- Endotelet är ett enkelt lager Epitelceller-liknande celler som klär kärlens insida och utgör kroppens största endokrina organ (ca 1–1,5 kg totalt).
- Endoteldysfunktion innebär en förskjutning från en vasodilaterande, antitrombotisk och antiinflammatorisk fenotyp till motsatsen.
- Betraktas som det tidigaste steget i Ateroskleros — mätbart långt innan plack syns.
Normal endotelfunktion
- Producerar Kväveoxid via eNOS från L-arginin — vasodilaterar, hämmar Trombocyteraggregation, leukocytadhesion och glattmuskelproliferation.
- Producerar Prostacyklin (PGI2) och EDHF med liknande effekter.
- Motverkas av vasokonstriktorer: Endotelin-1, Angiotensin II, Tromboxan A2.
- Antitrombotiska ytmolekyler: Trombomodulin, heparansulfat, Vävnadsplasminogenaktivator, NO och PGI2.
- Utgör Glykokalyx-beklädd permeabilitetsbarriär.
Mekanismer vid dysfunktion
- Oxidativ stress: superoxid (O₂⁻) från NADPH-oxidas reagerar med NO och bildar peroxynitrit → NO inaktiveras och peroxynitrit skadar vävnad.
- eNOS-uncoupling: brist på kofaktorn tetrahydrobiopterin (BH4) gör att eNOS producerar superoxid i stället för NO — enzymet blir en del av problemet.
- Ökad Asymmetrisk dimetylarginin (ADMA), en endogen eNOS-hämmare, vid njursvikt och insulinresistens.
- Uppreglering av adhesionsmolekyler VCAM-1, ICAM-1 och E-selektin via NF-kB → monocytrekrytering.
- Ökad permeabilitet med LDL-inträngning och subendotelial oxidation → Skumceller.
- Protrombotiskt skifte: uppreglerat Vävnadsfaktor och PAI-1, nedreglerat trombomodulin.
Orsaker och riskfaktorer
| Faktor | Mekanism |
|---|---|
| Hyperkolesterolemi | Oxiderat LDL hämmar eNOS |
| Diabetes mellitus | Hyperglykemi → AGE, PKC-aktivering, oxidativ stress |
| Rökning | Direkt oxidativ skada, ökat ADMA |
| Hypertoni | Ökad skjuvspänning, angiotensin II-driven NADPH-oxidas |
| Åldrande | Sänkt eNOS-uttryck, senescens |
| Turbulent flöde | Låg/oscillerande shear stress vid bifurkationer |
| Sepsis | Glykokalyxdegradering, kapillärläckage |
| Preeklampsi | Placentärt sFlt-1 neutraliserar VEGF och PlGF |
Kliniska manifestationer
- Angina pectoris med normala kranskärl — mikrovaskulär angina (INOCA/kardiellt syndrom X).
- Erektil dysfunktion är ofta det första kliniska tecknet och föregår kranskärlssjukdom med 2–5 år (penisartärerna har minst diameter).
- Preeklampsi är en systemisk endotelsjukdom med hypertoni, Proteinuri och ödem.
- Raynauds fenomen, Pulmonell hypertension, vaskulär demens och diabetiska mikroangiopatier.
- Vid Sepsis och svår COVID-19: kapillärläckage, mikrotromboser och organsvikt.
Diagnostik och behandling
- Flödesmedierad dilatation (FMD): ultraljudsmätt diameterökning i a. brachialis efter 5 minuters ocklusion; <7 % talar för dysfunktion. Forskningsverktyg snarare än klinisk rutin.
- Biomarkörer: ADMA, von Willebrandfaktor, lösligt VCAM-1, hs-CRP.
- Behandling: Statiner (pleiotrop eNOS-uppreglering utöver LDL-sänkning), ACE-hämmare och ARB, SGLT2-hämmare, rökstopp, regelbunden aerob motion (ökar shear stress → eNOS-uppreglering), medelhavskost.
- PDE5-hämmare som sildenafil förstärker NO-signalen nedströms genom att hindra nedbrytningen av cGMP.
Klinisk pärla
Erektil dysfunktion hos en man över 40 utan uppenbar orsak är en kardiovaskulär varningssignal. Utred blodtryck, lipider och glukos — inte bara den sexuella funktionen. Den som får sildenafil utskrivet bör samtidigt riskbedömas.
Tenta-fokus
Kunna att endoteldysfunktion definieras av minskad NO-biotillgänglighet, och de två huvudmekanismerna: superoxidmedierad NO-nedbrytning samt eNOS-uncoupling vid BH4-brist. Kunna att det är det tidigaste, reversibla steget i Ateroskleros.
Kopplingar
- Kväveoxid — nyckelmolekylen vars brist definierar tillståndet
- Ateroskleros — sjukdomen endoteldysfunktion initierar
- Oxidativ stress — huvudmekanism bakom NO-förlust
- Preeklampsi — renodlat exempel på systemisk endotelsjukdom
- Statiner — behandling med dokumenterad endotelförbättrande effekt