Kranskärlssjukdom
Kurs: Basvetenskap 5 Moment 1
Vad är det?
- Samlingsnamn för aterosklerotisk förträngning av koronarartärerna med åtföljande syrebrist i myokardiet.
- Spänner över ett kontinuum från asymtomatisk plackförekomst via kronisk kranskärlssjukdom (stabil angina) till akut koronart syndrom (instabil angina, NSTEMI, STEMI).
- Fortfarande den vanligaste enskilda dödsorsaken i Sverige.
Varför är det viktigt / Mekanism
Från plack till symtom
| Steg | Skeende |
|---|---|
| 1 | Endoteldysfunktion – minskad NO, ökad Endotelin och permeabilitet |
| 2 | LDL retineras i intiman och oxideras |
| 3 | Monocyter invandrar → skumceller → fettstrimma |
| 4 | Glatta muskelceller migrerar → fibrös kappa |
| 5 | Stabilt plack: tjock kappa, liten lipidkärna → flödesbegränsning vid ansträngning |
| 6 | Instabilt plack: tunn kappa, stor lipidkärna, rikligt med makrofager och Matrixmetalloproteinaser → ruptur → Trombos |
- Symtom vid stabil angina uppträder först vid cirka 70 % stenos, eftersom koronarreserven kompenserar i vila.
- Vid akut koronart syndrom är det inte stenosgraden utan plackets sammansättning som avgör – majoriteten av infarkter utgår från plack som var mindre än 50 % stenoserande.
Kliniska syndrom
| Stabil angina | Instabil angina | NSTEMI | STEMI | |
|---|---|---|---|---|
| Utlöses av | Ansträngning | Vila/ökande | Vila | Vila |
| EKG | Normalt eller ST-sänkning vid arbete | ST-sänkning/T-negativitet | ST-sänkning/T-negativitet | ST-höjning |
| Troponin | Normalt | Normalt | Förhöjt | Förhöjt |
| Ocklusion | Partiell | Partiell | Partiell/intermittent | Total |
Klinisk relevans & Diagnostik
Utredning och behandling
| Åtgärd | Kommentar |
|---|---|
| Anamnes + riskfaktorer | Rökning, Hypertoni, Diabetes mellitus, dyslipidemi, hereditet |
| Högkänsligt troponin 0 och 1 h | Skiljer NSTEMI från instabil angina |
| DT-kranskärl | Bra på att utesluta vid låg–måttlig sannolikhet |
| Myokardscintigrafi/stress-eko | Bedömer ischemins utbredning |
| Koronarangiografi | Diagnostik och intervention i samma seder |
| STEMI | Primär PCI inom 120 min, annars trombolys |
| Sekundärprevention | ASA + P2Y12-hämmare, högintensiv statin, betablockad, ACE-hämmare, rökstopp, fysisk träning |
- Kvinnor, äldre och personer med diabetes har oftare atypiska symtom: dyspné, trötthet, illamående och epigastralgi i stället för klassisk bröstsmärta.
- Vid signifikant huvudstamsstenos eller trekärlssjukdom med diabetes är kranskärlskirurgi (CABG) bättre än PCI.
Tenta-fokus
Instabil angina och NSTEMI har identisk klinisk bild och identiskt EKG – det enda som skiljer dem är troponinstegringen. Med högkänsliga troponinmetoder har diagnosen instabil angina därför blivit alltmer ovanlig.
Klinisk pärla
Det plack som rupturerar är oftast inte det som ger mest symtom. Ett kraftigt stenoserande plack med tjock kappa ger angina men brister sällan; ett mjukt, litet plack kan vara helt tyst fram till infarkten.
Klinisk pärla
Troponinstegring är inte synonymt med hjärtinfarkt. Lungemboli, hjärtsvikt, njursvikt, sepsis, myokardit och takyarytmi ger också stegring – infarktdiagnosen kräver dessutom ischemisk klinik eller EKG-förändring och ett stigande eller sjunkande förlopp.
Kopplingar
Relaterat: Ateroskleros, Trombos, Matrixmetalloproteinaser, Atrioventrikulärnoden, Hjärtsvikt, Plötslig hjärtdöd, Endotelin, Basvetenskap 5 Moment 1