Chlamydia pneumoniae

Kurs: Basvetenskap 6 Typ: Bakterie · obligat intracellulär · luftvägspatogen · atypisk pneumoni

Snabbfakta

Fält	Värde
Agenstyp	Obligat intracellulär bakterie, familj Chlamydiaceae (tidigare TWAR-agens)
Genom	Cirkulärt DNA ~1,23 Mb; saknar den kryptiska plasmid som C. trachomatis har
Morfologi	Päronformad elementarkropp med bred periplasmatisk spalt (skiljer mikroskopiskt från C. trachomatis)
Utvecklingsformer	Elementarkropp (infektiös) och retikularkropp (replikerande), som hos övriga klamydier
Serovarer	I praktiken en enda serovar – låg antigen variation
Reservoar	Enbart människa
Vektor	Ingen
Smittväg	Droppsmitta från luftvägarna
Inkubationstid	3–4 veckor (längre än de flesta luftvägspatogener)
R₀	Låg, ~1,2–1,5; långsam spridning i slutna miljöer
Målorgan	Luftvägsepitel, alveolarmakrofager; sprids systemiskt i monocyter
Anmälningspliktig	Nej

Vad är agenset?

• Chlamydia pneumoniae (tidigare kallad TWAR efter de två första isolaten Taiwan acute respiratory) är en obligat intracellulär bakterie med samma tvåfasiga utvecklingscykel som Chlamydia trachomatis, men med luftvägarna som nisch.
• Elementarkroppen är päronformad med en bred periplasmatisk spalt – ett morfologiskt särdrag.
• Bakterien är, liksom övriga klamydier, okänslig för Betalaktamantibiotika eftersom den saknar ett angripbart peptidoglykanskikt och dessutom ligger intracellulärt.
• Den har en påfallande förmåga att persistera – i alveolarmakrofager, monocyter och kärlvägg – vilket ligger bakom hypoteserna om kroniska sjukdomsassociationer.

Epidemiologi

• Seroprevalensen är 50–70 % hos vuxna – nästan alla infekteras någon gång, ofta första gången i skolåldern.
• Orsakar 5–15 % av samhällsförvärvade pneumonier och en ännu större andel av bronkiter och långdragna hostor.
• Epidemiska toppar vart 4–7 år, ofta i slutna miljöer: militärförläggningar, studentboenden, äldreboenden.
• Återinfektioner är regel, inte undantag – immuniteten är kortvarig och inkomplett.
• Ingen tydlig säsongsvariation.

Smittvägar och smittsamhet

• Droppsmitta vid hosta; kräver relativt nära kontakt.
• Långsam spridning med veckor mellan fall i samma hushåll, förklarad av den långa inkubationstiden på 3–4 veckor.
• Asymtomatiskt bärarskap i nasofarynx förekommer och kan kvarstå i månader.

Var och hur infekterar den? Tropism och patogenes

• Infekterar bronkialt och alveolärt epitel, alveolarmakrofager och monocyter.
• Samma utvecklingscykel som övriga klamydier: elementarkropp → endocytos → inklusion som undviker lysosomfusion → retikularkroppar → återkondensering → frisättning.
• Persistensformen induceras av IFN-γ och tryptofanbrist; bakterien slutar dela sig men förblir levande och metabolt aktiv med fortsatt cytokinstimulering.
• Bakterien sprids systemiskt inuti monocyter och har påvisats i aterosklerotiska plack, synovia och CNS. Detta har lett till omfattande forskning kring associationer till Ateroskleros, Kranskärlssjukdom, Alzheimers sjukdom, Multipel skleros och Reaktiv artrit. Stora randomiserade antibiotikastudier vid kranskärlssjukdom (WIZARD, ACES, PROVE-IT) har dock inte visat någon nytta, vilket starkt talar emot ett kausalt samband.
• Infektionen driver skummcellsbildning in vitro och uppreglerar adhesionsmolekyler på endotel – den mekanistiska grunden för aterosklerosassociationen, men associationen ska presenteras som just en association.

Virulensfaktorer

• Blockad av fagolysosomfusion – överlevnad i makrofager.
• Typ III-sekretionssystem med Inc-proteiner som modifierar inklusionsmembranet.
• Persistensform – kronicitet och antibiotikatolerans.
• Antiapoptotisk effekt på infekterade celler.
• cHSP60 – korsreagerar med humant HSP60 och driver inflammation i kärlväggen.
• Spridning i monocyter – “trojansk häst” för systemisk disseminering.
• MOMP och polymorfa yttermembranproteiner (Pmp) som adhesiner.

Symtom och klinisk bild

• Atypisk pneumoni med smygande debut, uttalad heshet och faryngit före hostan – heshet är ett klassiskt särdrag som skiljer den från Mycoplasma pneumoniae.
• Långdragen torr hosta som kan pågå i veckor till månader efter att övriga symtom klingat av.
• Ofta lindrig sjukdom hos unga; hos äldre och multisjuka kan den vara allvarlig och ge svår pneumoni.
• Bronkit, sinuit, faryngit och otit är vanligare presentationer än pneumoni.
• Utlöser astmaexacerbationer och har kopplats till nydebuterad astma hos vuxna.
• Ovanliga manifestationer: erythema nodosum, Guillain-Barrés syndrom, encefalit, myokardit och reaktiv artrit.
• Laboratoriemässigt: normala eller lätt förhöjda leukocyter, måttligt CRP, interstitiella infiltrat på röntgen.

Tenta-fokus

De tre klassiska atypiska pneumonipatogenerna är Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae och Legionella pneumophila. Alla tre är okänsliga för betalaktamer och behandlas med Makrolider, Tetracykliner eller Kinoloner. Minnesregeln: mykoplasma hos skolbarn och unga vuxna med köldagglutininer, klamydofila med heshet, legionella hos äldre rökare med hyponatremi, diarré och konfusion.

Klinisk pärla

Associationen mellan C. pneumoniae och ateroskleros är ett skolboksexempel på skillnaden mellan korrelation och kausalitet. Bakterien finns i placken, seroepidemiologin stämmer, mekanismen är plausibel – men antibiotika hjälper inte. Det är ett bra exempel att kunna resonera kring på ett muntligt förhör.

Diagnostik

• PCR på nasofarynxaspirat, svalgprov eller sputum – ingår i luftvägspaneler och är förstahandsmetod.
• Serologi (mikroimmunfluorescens) med parade sera; IgM kommer efter 2–3 veckor och saknas ofta vid återinfektion. Enstaka titer är svårtolkad på grund av den höga bakgrundsseroprevalensen.
• Odling i cellkultur är svår och görs inte kliniskt.
• Röntgen: enstaka subsegmentella eller interstitiella infiltrat, ofta mer beskedliga än vid pneumokockpneumoni.

Behandling och profylax

• Doxycyklin 100 mg × 2 i 7–14 dygn eller Makrolider (azitromycin, klaritromycin) är förstahandsval.
• Respiratoriska Kinoloner (levofloxacin, moxifloxacin) är alternativ.
• Betalaktamer har ingen effekt.
• Behandlingen bör vara längre än vid vanlig bakteriell pneumoni på grund av bakteriens intracellulära lokalisation och persistensbenägenhet.
• Inget vaccin finns. Profylax är endast allmän hygien.

Kopplingar

Relaterat: Atypisk pneumoni, Pneumoni, Mycoplasma pneumoniae, Legionella pneumophila, Chlamydia trachomatis, Chlamydia psittaci, Ateroskleros, Makrolider, Doxycyklin, Modul 3 - Luftvägs- och hudinfektioner & barnsjukdomar