Chlamydia trachomatis

Kurs: Basvetenskap 6 Typ: Bakterie · obligat intracellulär · gramnegativ cellväggsarkitektur utan klassiskt peptidoglykan · unik tvåfasig utvecklingscykel

Snabbfakta

Fält	Värde
Agenstyp	Obligat intracellulär bakterie, familj Chlamydiaceae
Genom	Cirkulärt DNA ~1,04 Mb + kryptisk plasmid (målsekvens för många PCR-test)
Gram och morfologi	Gramnegativ ultrastruktur men saknar detekterbart muraminsyra-peptidoglykan i cellväggen (endast en peptidoglykanring vid delningen)
Utvecklingsformer	Elementarkropp (EB) – infektiös, metabolt inaktiv, 0,3 µm; Retikularkropp (RB) – icke-infektiös, replikerande, 1 µm
Energi	Kan syntetisera ATP men importerar också värdens ATP via nukleotidtranslokas – historiskt kallad “energiparasit”
Serovarer	A–C: Trakom; D–K: urogenital infektion; L1–L3: Lymfogranuloma venereum
Reservoar	Enbart människa
Vektor	Ingen (flugor kan mekaniskt sprida trakom)
Smittväg	Sexuell; vertikal i förlossningskanalen; öga-hand-öga och flugor vid trakom
Inkubationstid	1–3 veckor (urogenitalt)
Målorgan	Kolumnärt epitel: uretra, endocervix, endometrium, salpinx, rektum, konjunktiva, neonatal lunga
Anmälningspliktig	Ja – allmänfarlig sjukdom, anmälnings- och smittspårningspliktig enligt smittskyddslagen

Vad är agenset?

• Chlamydia trachomatis är en obligat intracellulär bakterie – den kan inte föröka sig utanför en värdcell och odlas därför bara i cellkultur.
• Den har en gramnegativ arkitektur med yttermembran och LPS, men saknar ett klassiskt peptidoglykanskikt. Cysteinrika yttermembranproteiner tvärbinds i stället med disulfidbryggor och ger elementarkroppen dess mekaniska stabilitet. Den så kallade “klamydiala anomalin” är att bakterien ändå syntetiserar peptidoglykan i en ring vid delningsplanet, vilket förklarar varför Betalaktamantibiotika kan inducera persistensformer men inte döda bakterien.
• Den har en unik tvåfasig utvecklingscykel som ingen annan human patogen delar.

Livscykel och utvecklingscykel

1. Elementarkroppen (EB) – liten, tät, metabolt inaktiv och miljötålig – binder till heparansulfatreceptorer på kolumnärt epitel och tas upp genom receptormedierad endocytos.
2. EB förhindrar fusion med lysosomen och skapar ett skyddat vakuol – inklusionen – med hjälp av Inc-proteiner som förs in i vakuolmembranet via ett Typ III-sekretionssystem.
3. Inne i inklusionen omvandlas EB till retikularkroppen (RB) – större, metabolt aktiv, men icke-infektiös. RB delar sig med binär fission under 18–24 timmar.
4. Inklusionen dirigeras till Golgi-området och kapar värdens lipiddroppar och sfingomyelintransport för sin egen membranbyggnad.
5. Efter 36–48 timmar kondenserar RB tillbaka till EB.
6. Efter 48–72 timmar frisätts EB genom lysis av värdcellen eller genom extrusion (inklusionen knoppas av med intakt värdcell kvar) och nya celler infekteras.

• Under stress (interferon-γ, tryptofanbrist, betalaktamer, subterapeutiska antibiotikakoncentrationer) övergår RB i en aberrant persistensform – stor, icke-delande, livskraftig och antibiotikatolerant. Detta är den föreslagna mekanismen bakom kroniska och recidiverande infektioner och bakom reaktiv artrit.

Epidemiologi

• Den vanligaste anmälningspliktiga sexuellt överförbara bakteriella infektionen i Sverige – cirka 30 000 fall per år, med tydlig topp hos 15–29-åringar.
• Globalt ~130 miljoner nya fall årligen.
• Trakom (serovar A–C) är världens vanligaste infektiösa orsak till blindhet och drabbar fattiga områden i Afrika, Mellanöstern och Asien; WHO driver eliminationsprogrammet SAFE (kirurgi, antibiotika, ansiktshygien, miljöförbättring).
• LGV (serovar L1–L3) har sedan 2003 gett utbrott bland män som har sex med män i Europa, oftast som proktit och ofta med samtidig HIV-infektion.
• Upp till 70 % av infekterade kvinnor och 50 % av infekterade män är asymtomatiska, vilket är grunden för opportunistisk screening.

Smittvägar och smittsamhet

• Sexuell smitta: vaginalt, analt och oralt sex; transmissionsrisken per partner är hög (~50–70 % vid upprepad kontakt).
• Vertikal smitta: passage genom infekterad förlossningskanal → neonatal konjunktivit (30–50 %) och pneumoni (10–20 %).
• Öga-hand-öga, delade handdukar och flugor (Musca sorbens) vid trakom.
• Smittspårning är lagstadgad; index och partner ska testas och behandlas.

Var och hur infekterar den? Tropism och patogenes

• Tropism för kolumnärt (cylindriskt) epitel – därför endocervix och inte vaginalslemhinnan, uretra, rektalslemhinna, konjunktiva och salpinx.
• Skadan är immunmedierad, inte toxinmedierad. Bakterien har inget klassiskt exotoxin. Infekterade epitelceller producerar IL-8, IL-1α och TNF-α → neutrofilinflöde → vävnadsskada.
• Upprepade och kroniska infektioner ger ett Th1-drivet svar med IFN-γ och senare fibros – “cellular paradigm”: det är den återkommande inflammationen som ger ärrbildning, inte den enstaka infektionen.
• cHSP60 liknar humant HSP60 och driver en autoimmunlik, ärrbildande reaktion – kopplad till tubarfaktorinfertilitet och till trakomets ärrfas.
• I salpinx förstörs det ciliebärande epitelet → Salpingit → adherenser → tubarfaktorinfertilitet och Extrauterin graviditet.

Virulensfaktorer

• Typ III-sekretionssystem med effektorer (TARP, Inc-proteiner, CPAF) – styr upptag, inklusionsbildning och blockad av apoptos.
• TARP (translocated actin-recruiting phosphoprotein) – nukleerar aktin och driver bakteriens upptag.
• Inhibition av fagolysosomfusion – överlevnad i inklusionen.
• MOMP (major outer membrane protein, OmpA) – adhesin, porin och serovardeterminant; hög antigen variabilitet.
• CPAF-proteas – degraderar värdens transkriptionsfaktorer och MHC-molekyler → nedsatt antigenpresentation.
• cHSP60 – immunopatologisk drivkraft bakom ärrbildningen.
• Persistensform – antibiotikatolerans och kronicitet.
• Antiapoptotisk effekt på värdcellen under replikationen.

Symtom och klinisk bild

Serovar D–K, urogenital infektion:

• Kvinnor: oftast asymtomatisk; annars cervicit med flytning och kontaktblödning, uretrit med dysuri men steril urinodling (“sterilt pyuri-syndrom”), mellanblödningar, djup dyspareuni.
• Komplikationer hos kvinnor: Salpingit/PID hos 10–15 % av obehandlade, tubarfaktorinfertilitet, extrauterin graviditet, kronisk bäckensmärta och Fitz-Hugh-Curtis syndrom (perihepatit med “violinsträngsadherenser” mellan lever och bukvägg).
• Män: icke-gonokockuretrit med sveda och sparsam, klar flytning; Epididymit hos yngre män.
• Båda kön: proktit vid analt sex, konjunktivit vid autoinokulation, och Reaktiv artrit (tidigare Reiters syndrom) med triaden artrit, uretrit och konjunktivit, starkt kopplad till HLA-B27.

Serovar L1–L3, Lymfogranuloma venereum:

• Stadium 1: liten, oftast obemärkt papel eller sår.
• Stadium 2: kraftig inguinal lymfadenopati med bubon; “groove sign” när det inguinala ligamentet delar den svullna körtelmassan i två.
• Stadium 3 (anorektalt syndrom, vanligast i dagens europeiska utbrott): hemorragisk proktit med tenesmer, flytning och smärta – kliniskt och endoskopiskt förväxlingsbar med Crohns sjukdom.

Serovar A–C, Trakom:

• Recidiverande follikulär konjunktivit i barndomen → ärrbildning i tarsalkonjunktivan (Arlts linje) → entropion och trikiasis (inåtvända ögonfransar) → korneala erosioner → opacitet och blindhet i vuxen ålder.

Neonatalt:

• Inklusionskonjunktivit dag 5–14 efter födelsen (jämför gonokockkonjunktivit som kommer dag 2–5).
• Afebril pneumoni vid 4–12 veckors ålder med stackatohosta, takypné och eosinofili.

Tenta-fokus

Kunna serovarindelningen utantill: A–C = trakom (öga), D–K = urogenital infektion och neonatal sjukdom, L1–L3 = lymfogranuloma venereum. Kunna också tidsskillnaden vid neonatal konjunktivit: gonokocker dag 2–5 (kraftigt purulent, hotar kornea akut), klamydia dag 5–14 (mildare, mukopurulent).

Klinisk pärla

Steril pyuri – leukocyter i urinen men negativ urinodling – hos en ung sexuellt aktiv person är klamydiauretrit tills motsatsen bevisats. Samma fynd hos en äldre patient med viktnedgång ska i stället leda tankarna till urogenital tuberkulos.

Diagnostik

• NAAT/PCR är gyllene standard – förstaportionsurin hos män, vaginalprov (självtaget fungerar utmärkt) hos kvinnor, samt rektal- och svalgprov vid relevant exposition.
• Odling i cellkultur görs endast i rättsmedicinska sammanhang och för resistensfrågor.
• LGV-diagnostik: positiv C. trachomatis-PCR från rektum följt av genotypning för L1–L3 – detta måste beställas separat, annars missas diagnosen och patienten underbehandlas.
• Serologi har låg specificitet men höga titrar stödjer LGV och används vid infertilitetsutredning.
• Gramfärgning av uretrasekret visar leukocyter men inga bakterier – förenligt med icke-gonokockuretrit.
• Provtagning för klamydia bör alltid kombineras med gonorré-PCR (kombinerade test finns) och erbjudande om HIV- och syfilisprovtagning.

Behandling och profylax

• Okomplicerad urogenital infektion: Doxycyklin 100 mg × 2 i 7 dygn är förstahandsval i Sverige. Azitromycin 1 g engångsdos används vid compliance-problem men har sämre effekt vid rektal infektion och driver resistens hos Mycoplasma genitalium.
• Graviditet: amoxicillin eller azitromycin (doxycyklin är kontraindicerat).
• Lymfogranuloma venereum: doxycyklin 100 mg × 2 i 21 dygn.
• PID: kombinationsbehandling som även täcker gonokocker och anaerober (t.ex. ceftriaxon + doxycyklin + metronidazol).
• Neonatal konjunktivit och pneumoni: peroral erytromycin i 14 dygn (lokalbehandling räcker inte – bakterien finns även i nasofarynx och tarm).
• Trakom: massbehandling med azitromycin engångsdos inom WHO:s SAFE-strategi.
• Smittspårning är obligatorisk enligt smittskyddslagen; patienten har förhållningsregler och avhållsamhet till dess behandlingen är avslutad och partner behandlade.
• Kontrollprov behövs inte rutinmässigt vid okomplicerad infektion, men tas efter graviditetsbehandling, vid rektal infektion och vid kvarstående symtom (tidigast 5 veckor efter avslutad behandling).
• Profylax: kondom, opportunistisk screening av unga, partnerbehandling. Inget vaccin finns – MOMP-variationen och risken för immunopatologi har försvårat vaccinutvecklingen i decennier.

Kopplingar

Relaterat: Uretrit, Cervicit, Salpingit, Bäckeninflammation, Lymfogranuloma venereum, Trakom, Fitz-Hugh-Curtis syndrom, Reaktiv artrit, Neisseria gonorrhoeae, Mycoplasma genitalium, Doxycyklin, Typ III-sekretionssystem, Modul 5 - CNS-infektioner & sexuellt överförbara infektioner

• LGV — lymphogranuloma venereum