flytning

Kurs: Basvetenskap 6

Typ	Gynekologiskt symtom — vaginal sekretion (fluor vaginalis)
Normalfynd	Vitaktig, luktfri, pH 3,8–4,5, varierar med Menstruationscykeln
Vanligaste patologiska orsak	Bakteriell vaginos
Nyckelundersökning	pH-mätning, Wet smear, snifftest (Amintest)
Varningstecken	Blodig, illaluktande, postmenopausal debut → uteslut malignitet

Vad är det?

• Sekretion från Vagina och Cervix bestående av transsudat, avstötta epitelceller, cervikalt mucus och Vaginalflora.
• Normal fysiologisk flytning ökar vid Ovulation (klar och trådig av högt Östrogen), vid graviditet och vid P-piller-användning.

Normal vaginalflora

• Domineras av Lactobacillus (framför allt L. crispatus, L. iners).
• Laktobaciller omvandlar glykogen från östrogenstimulerat epitel till Mjölksyra → pH 3,8–4,5 och produktion av Väteperoxid → hämmar patogener.
• Låg östrogennivå (prepubertalt, postmenopausalt, amning) → tunt epitel, lite glykogen, högt pH → ökad infektionskänslighet (Atrofisk vaginit).

Differentialdiagnoser

Orsak	Flytning	pH	Mikroskopi/test	Behandling
Bakteriell vaginos	Tunn, grågul, fisklukt	>4,5	Clue cells, positivt snifftest	Metronidazol 500 mg × 2 i 7 d
Vulvovaginal candidiasis	Tjock, vit, “keso”, klåda	<4,5	Hyfer/sporer i KOH	Flukonazol 150 mg engångsdos
Trichomonas vaginalis	Skummande, gulgrön, sveda	>4,5	Rörliga flagellater, “jordgubbscervix”	Metronidazol 2 g engångsdos, behandla partner
Klamydia/Gonorré	Purulent cervicit, kontaktblödning	Normalt	NAAT	Doxycyklin; Ceftriaxon vid gonorré
Atrofisk vaginit	Sparsam, gulaktig, sveda	>5	Parabasalceller	Lokalt Östradiol
Främmande kropp/malignitet	Illaluktande, blodig	Varierar	Inspektion, Cytologi, biopsi	Åtgärda orsaken

Diagnostik

• Anamnes: duration, lukt, klåda, samlagssmärta, sexualanamnes, senaste Cellprovtagning.
• Gynekologisk undersökning med spekulum; inspektera cervix.
• Amsels kriterier för Bakteriell vaginos (3 av 4): homogen flytning, pH >4,5, positivt snifftest med KOH, clue cells i Wet smear.
• NAAT för Klamydia och Gonorré vid riskanamnes eller cervicit.

Klinisk handläggning

• Bakteriell vaginos är inte en STI men ökar risken för HIV-smitta, PID och — under graviditet — Prematur förlossning och för tidig vattenavgång; behandlas därför i graviditet vid symtom.
• Recidiverande candidiasis (≥4/år) utreds med tanke på Diabetes mellitus och Immunsuppression; ges underhållsbehandling.
• Trichomonas vaginalis är en STI — partnerbehandling och smittspårning krävs.

Klinisk pärla

pH-stickan är det snabbaste och billigaste sorteringsverktyget: normalt pH (<4,5) med klåda talar för Candida, förhöjt pH med fisklukt talar för Bakteriell vaginos eller Trichomonas.

Tenta-fokus

Clue cells + fisklukt vid KOH + pH >4,5 = bakteriell vaginos (Amsels kriterier). Nydebuterad blodig eller illaluktande flytning hos postmenopausal kvinna ska utredas för Endometriecancer eller Cervixcancer — inte behandlas som infektion.

Kopplingar

• Lactobacillus — bärare av det skyddande sura pH
• Bakteriell vaginos — vanligaste patologiska orsaken
• Trichomonas vaginalis — sexuellt överförbar orsak
• Klamydia — cervicit som ger purulent flytning
• Östrogen — reglerar epitelets glykogeninnehåll och därmed floran