Endometrit

Kurs: Basvetenskap 6

Typ	Infektiös/inflammatorisk sjukdom i Endometrium
Vanligaste form	Postpartum endometrit (0,5–3 % vaginal, 5–15 % efter Kejsarsnitt)
Agens	Polymikrobiellt — anaerober, streptokocker, E. coli, Klamydia
Nyckelfynd	Feber, uterusömhet, illaluktande flytning
Behandling	Klindamycin + Gentamicin i.v., alt. bredspektrum

Vad är det?

• Inflammation i livmoderslemhinnan, oftast till följd av uppåtstigande infektion när cervixbarriären brutits.
• Kan vara akut (postpartum, postabortiv, postinstrumentell) eller kronisk (subklinisk, kopplad till infertilitet och upprepade missfall).
• Sprider sig ofta vidare till myometriet (endomyometrit), parametriet och tuborna → Salpingit och Bäckeninflammation.

Etiologi

Form	Typiska agens	Kontext
Postpartum	Polymikrobiell: Peptostreptococcus, Bacteroides, Grupp B-streptokocker, E. coli, Enterococcus	Långdragen förlossning, Kejsarsnitt, vattenavgång > 18 h
Sexuellt överförd	Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, Mycoplasma genitalium	Ung ålder, ny partner, ingen barriärmetod
Postinstrumentell	Hudflora + vaginal flora	Abort, hysteroskopi, Spiral-insättning
Kronisk	Ureaplasma, Mycoplasma, Bakteriell vaginos-flora, Tuberkulos i endemiska områden	Infertilitetsutredning
Puerperal sepsis	Grupp A-streptokocker	Snabbt förlopp, hög mortalitet

Riskfaktorer

• Kejsarsnitt är den enskilt starkaste riskfaktorn (5–20-faldigt ökad risk mot vaginal förlossning).
• Långvarig vattenavgång, många vaginalundersökningar, intern fosterövervakning, manuell placentalösning, kvarhållna hinnrester.
• Bakteriell vaginos, Anemi, Diabetes mellitus, Fetma, Immunsuppression, lång förlossning.

Patofysiologi

• Vaginalflora stiger uppåt genom den dilaterade cervix; det nekrotiska deciduala såret efter placentaavlossning utgör utmärkt växtmedium.
• Blodkoagel och kvarhållen vävnad ger anaerob miljö → anaerober dominerar.
• Inflammationen ger cytokinfrisättning (IL-6, TNF-alfa), feber och subinvolution av uterus (dålig kontraktion → ökad blödning).
• Vid kronisk endometrit ses plasmacellsinfiltrat (CD138-positiva) som stör implantationen.

Symtom och diagnostik

• Feber > 38 °C, oftast dag 2–3 postpartum; frossa, allmänpåverkan.
• Ömhet över uterus vid palpation, subinvolution, illaluktande eller purulent lochia.
• Kronisk form: sparsamma symtom — mellanblödningar, flytning, bäckensmärta, infertilitet.
• Prover: CRP, LPK, blododling (vid feber/allmänpåverkan), cervixodling inkl. Klamydia/Gonorré-PCR.
• Ultraljud eller Vaginalt ultraljud för att utesluta kvarhållna placentarester och abscess.
• Kronisk endometrit diagnostiseras med endometriebiopsi och CD138-immunfärgning.
• Differentialdiagnoser: Urinvägsinfektion, Mastit, sårinfektion, Djup ventrombos, Pneumoni, septisk bäckentromboflebit.

Behandling

• Postpartum, inneliggande: Klindamycin 900 mg × 3 + Gentamicin 5 mg/kg × 1 i.v. — standardregim med god anaerob täckning. Behandla till 24–48 timmar feberfrihet; ingen peroral uppföljning krävs vanligen.
• Alternativ: Piperacillin-tazobactam eller Cefotaxim + Metronidazol.
• Lindrig, öppenvård: Doxycyklin 100 mg × 2 + Metronidazol i 10–14 dagar (täcker Klamydia och anaerober).
• Uterusexploration/utrymning vid kvarhållna placentarester — antibiotika ensamt räcker inte.
• Kontrakterande medel (Oxytocin) vid subinvolution.
• Vid utebliven förbättring efter 48–72 timmar: tänk abscess, septisk bäckentromboflebit (svarar på antikoagulantia) eller resistent agens.
• Profylax: engångsdos Cefuroxim före hudsnitt vid Kejsarsnitt minskar risken med ca 60 %.

Klinisk pärla

Feber postpartum som inte svarar på bred antibiotika inom 72 timmar och där DT inte visar abscess ska väcka misstanke om septisk bäckentromboflebit — diagnosen bekräftas ofta ex juvantibus med antikoagulantia.

Tenta-fokus

Kejsarsnitt är den viktigaste riskfaktorn och antibiotikaprofylax ska ges före snittet. Standardbehandling är Klindamycin + Gentamicin. Feber postpartum + uterusömhet + illaluktande lochia = endometrit tills motsatsen bevisats. Grupp A-streptokocker ger fulminant puerperal sepsis och är en akut fara.

Kopplingar

• Endometrium — vävnaden som drabbas
• Bäckeninflammation — uppåtstigande spridning till tubor och ovarier
• Kejsarsnitt — dominerande riskfaktor postpartum
• Chlamydia trachomatis — vanligaste sexuellt överförda agens
• Klindamycin — anaerob täckning i standardregimen
• Grupp A-streptokocker — fulminant puerperal sepsis
• Sepsis — allvarligaste komplikationen