CuraKI

Pelvic inflammatory disease

Pelvic inflammatory disease

Kurs: Basvetenskap 6

TypUppåtstigande infektion i övre kvinnliga genitalia (endometrit, salpingit, ooforit, peritonit)
Vanligaste agensChlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, anaerob blandflora, Mycoplasma genitalium
KardinalfyndRuckömhet över cervix, adnexömhet, uteruspalpationsömhet
BehandlingCeftriaxon + Doxycyklin + Metronidazol
FöljdsjukdomInfertilitet, Extrauterin graviditet, kronisk bäckensmärta

Vad är det?

  • Samlingsdiagnos för infektion som spridit sig från cervix och vagina upp genom uterus till tubor, ovarier och bäckenperitoneum.
  • Drabbar framför allt sexuellt aktiva kvinnor 15-25 år; incidensen är starkt kopplad till obehandlad klamydia.

Etiologi och riskfaktorer

  • Sexuellt överförda: C. trachomatis (vanligast, ofta oligosymtomatisk), N. gonorrhoeae (mer akut och purulent), M. genitalium.
  • Endogen flora: anaerober, Gardnerella vaginalis, Prevotella, streptokocker och Enterobacterales - ofta i samband med Bakteriell vaginos.
  • Riskfaktorer: ung ålder, ny eller flera partners, tidigare PID, Bakteriell vaginos, instrumentering (abort, hysteroskopi, insättning av spiral inom 3 veckor).
  • Skyddande: kondom och kombinerade p-piller (förtjockad cervixslemhet).

Patogenes

  • Cervikal barriär bryts (menstruation, instrumentering, STI-inducerad cervicit) → uppåtstigande spridning.
  • C. trachomatis infekterar cylinderepitel och lever intracellulärt i inklusionskroppar; det är främst immunsvaret mot HSP60 som orsakar den fibrotiska skadan, inte bakterien i sig.
  • Kronisk inflammation → förlust av ciliebärande tubarepitel, adherenser och tubarocklusion.
  • Spridning längs parakoliska rännan till leverkapseln ger Fitz-Hugh-Curtis syndrom (perihepatit) med högersidig subkostal smärta och “violinsträngsadherenser”.

Symtom

  • Bilateral, dov nedre buksmärta - ofta debut strax efter menstruation.
  • Djup dyspareuni, ökad eller purulent flytning, mellanblödning eller postkoital blödning.
  • Feber >38 °C förekommer men saknas i över hälften av fallen.
  • Illamående och kräkning talar för Tuboovarialabscess eller peritonit.
  • Subklinisk PID är vanligare än symtomatisk och står för en stor andel av senare infertilitet.

Diagnostik

  • Diagnosen är klinisk och tröskeln ska vara låg - fördröjd behandling ger permanent tubarskada.
  • Minimikriterium: nedre buksmärta + minst ett av ruckömhet över cervix, uterusömhet eller adnexömhet vid gynekologisk undersökning.
  • Stödjande fynd: temp >38,3 °C, purulent cervixflytning, leukocyter i våtutstryk, CRP/SR-stegring, verifierad gonorré eller klamydia.
  • Alltid: graviditetstest (uteslut Extrauterin graviditet), NAAT för klamydia/gonorré/M. genitalium, HIV- och syfilisprov.
  • Ultraljud vid misstänkt abscess (tjockväggig, vätskefylld tuba - “cogwheel sign”); CT vid oklar buk.
  • Laparoskopi är guldstandard men används sällan.
DifferentialdiagnosLedtråd
Extrauterin graviditetPositivt hCG, ensidig smärta, amenorré
AppendicitMigrerande smärta, McBurney, oftast högersidig
OvarialtorsionPlötslig, mycket intensiv smärta, kräkning, cysta på UL
EndometriosCyklisk smärta, långvarigt förlopp, ingen feber
UrinvägsinfektionDysuri, patologisk urinsticka

Behandling

  • Poliklinisk standard: Ceftriaxon 500 mg i.m. som engångsdos + Doxycyklin 100 mg × 2 i 14 dagar + Metronidazol 400 mg × 2 i 14 dagar.
  • Inläggning vid: graviditet, hög feber och allmänpåverkan, tuboovarialabscess, oförmåga att ta perorala läkemedel, utebliven förbättring efter 72 timmar, oklar diagnos.
  • Inneliggande: i.v. cefotaxim/ceftriaxon + doxycyklin + metronidazol, växla till peroralt när patienten förbättrats.
  • Vid M. genitalium: resistensbestämning och ofta Moxifloxacin - makrolidresistens är utbredd.
  • Tuboovarialabscess >7 cm eller utebliven förbättring → ultraljudsledd dränering eller kirurgi.
  • Partnerbehandling och kontaktspårning är obligat - klamydia och gonorré är anmälningspliktiga enligt Smittskyddslagen.
  • Spiral behöver oftast inte tas ut, men bör avlägsnas om ingen förbättring skett efter 48-72 timmar.

Prognos

  • Efter en episod: ca 12 % infertilitet, efter två ca 25 %, efter tre ca 50 %.
  • Risken för Extrauterin graviditet ökar 6-10-faldigt.
  • Kronisk bäckensmärta hos ungefär en tredjedel.

Klinisk pärla

Ruckömhet över cervix (“chandelier sign” - patienten hoppar till i undersökningsstolen) är det enskilt mest användbara fyndet. Eftersom varje veckas fördröjning ökar risken för tubarskada är principen att hellre behandla för mycket än för lite - antibiotika sätts in på klinisk misstanke, innan odlingssvaren kommit.

Tenta-fokus

Uteslut alltid graviditet först. Kom ihåg trippelbehandlingen ceftriaxon + doxycyklin + metronidazol (gonokock, klamydia respektive anaerober) och att Fitz-Hugh-Curtis ger högersidig subkostal smärta som lätt förväxlas med Kolecystit. Partnerbehandling och smittskyddsanmälan hör till svaret.

Kopplingar

Graph View

Backlinks