Neisseria gonorrhoeae

Kurs: Basvetenskap 6 Typ: Bakterie · Gramnegativ diplokock · okapslad · obligat human patogen

Snabbfakta

Fält	Värde
Agenstyp	Bakterie
Familj	Neisseriaceae
Gram och morfologi	Gramnegativ diplokock, njurformad, intracellulärt i neutrofiler
Oxidas / katalas	Oxidaspositiv, katalaspositiv
Sockerjäsning	Endast glukos (meningokocken jäser även maltos)
Kapsel	Saknas — till skillnad från meningokocken
Rörlighet / sporer	Orörlig (men twitching motility via pili), inga sporer
Syrekrav	Aerob, kräver 5 % CO₂
Växtbetingelser	Kräver Thayer-Martin-medium eller chokladagar; mycket känslig för uttorkning, kyla och syre — provet måste snabbt till lab
Reservoar	Enbart människa; inget friskt bärarskap i egentlig mening — men asymtomatisk infektion är mycket vanlig
Smittväg	Sexuell kontakt (vaginal, anal, oral), vertikalt under förlossning
Inkubationstid	Män 2–7 dygn, kvinnor ofta längre och diffusare
R₀	Ingen meningsfull populationssiffra; transmissionsrisk per oskyddat samlag ~50–70 % man→kvinna och ~20–30 % kvinna→man
Målorgan	Uretra, Cervix, Rektum, Farynx, Konjunktiva, leder
Anmälningspliktig	Ja — allmänfarlig sjukdom enligt Smittskyddslagen, med förhållningsregler och obligatorisk partnerspårning

Vad är agenset?

• Neisseria gonorrhoeae (gonokocken) orsakar gonorré och är en obligat human patogen utan miljöreservoar.
• Nära släkting till Neisseria meningitidis men skiljer sig avgörande: gonokocken saknar polysackaridkapsel och orsakar därför sällan sepsis, men den har i gengäld en långt mer avancerad arsenal för antigen variation på slemhinnan.
• Bakterien är extremt känslig utanför kroppen — den dör inom minuter vid uttorkning. Smitta via toalettsitsar, handdukar eller bastu är en myt.
• Gonokocken bygger inte upp någon skyddande immunitet. Man kan smittas om och om igen, hur många gånger som helst. Detta beror på pilinvariationen (se nedan) och gör vaccinutveckling mycket svår.

Epidemiologi

• Globalt cirka 82 miljoner nya fall per år — den näst vanligaste anmälningspliktiga bakteriella STI efter klamydia.
• I Sverige har gonorrén ökat kraftigt sedan 2000-talet — från några hundra fall per år till över 3 000. Ökningen ses särskilt hos män som har sex med män men också bland heterosexuella unga.
• Ökningen tillskrivs minskad kondomanvändning (delvis kopplad till PrEP mot HIV), fler sexpartner via appar och ökad testning.
• Riskgrupper: unga 15–29 år, MSM, personer med många partner, sexarbete, samtidig annan STI, utlandsförvärvad smitta (särskilt Sydostasien där resistensen är högst).
• Antibiotikaresistensen är det stora hotet. Gonokocken har systematiskt utvecklat resistens mot sulfa, penicillin, tetracyklin, kinoloner och nu cefalosporiner. WHO listar den som en högprioriterad resistent patogen. Enstaka XDR-stammar resistenta mot både ceftriaxon och azitromycin har rapporterats (Japan, Storbritannien, Australien).

Smittvägar och smittsamhet

• Sexuell kontakt — vaginal, anal och oral. Farynx är ett viktigt och ofta bortglömt reservoar, särskilt hos MSM, och är där resistensutvecklingen sker eftersom farynx har låga antibiotikakoncentrationer och gonokocken kan hämta resistensgener från kommensala neisseriaarter via naturlig transformation.
• Vertikal smitta under förlossningen ger Ophthalmia neonatorum — purulent konjunktivit dag 2–5 som obehandlad ger hornhinneperforation och blindhet.
• Autoinokulation till ögat via fingrar hos vuxna ger en aggressiv keratokonjunktivit.
• Smittar inte via badvatten, toaletter, handdukar eller kramar.
• Asymtomatisk infektion driver epidemin: upp till 50 % av cervikala, >85 % av rektala och nästan alla faryngeala infektioner är symtomfria.

Var och hur infekterar den? Tropism och patogenes

• Adhesion: Typ IV-pili ger första kontakten med cylinderepitel (uretra, endocervix, rektum, farynx, konjunktiva). Skivepitel i vagina hos vuxna kvinnor infekteras inte — därför är cervix, inte vagina, målet. Hos prepubertala flickor är vaginalepitelet tunt och omoget, vilket förklarar att de kan få äkta vulvovaginit.
• Tät bindning: Opa-proteiner binder CEACAM-receptorer på epitelceller och neutrofiler.
• Invasion: bakterien tas upp i epitelcellen, transporteras genom den och når submukosan, där den utlöser ett massivt neutrofilinflöde — därav den rikliga, gulgröna, purulenta sekretionen.
• Gonokocken överlever inuti neutrofilen — den klassiska bilden av “diplokocker inne i granulocyter” är inte döda bakterier utan bakterier som aktivt motstår oxidativ avdödning.
• LOS är toxisk för cilierat epitel i äggledarna och förstör flimmerhårscellerna permanent — mekanismen bakom infertilitet och extrauterin graviditet efter salpingit.
• Uppåtstigande infektion vid menstruation (blod som näring, öppen cervixkanal) → endometrit → salpingit → PID → peritonit.
• Disseminerad gonokockinfektion (DGI) uppstår när vissa stammar med särskild serumresistens (sialylerat LOS, PorB.1A) når blodbanan. Ovanligt men klassiskt, och överrepresenterat vid terminal komplementbrist.

Virulensfaktorer

• Typ IV-pili med extrem antigen variation — pilE-genen rekombinerar kontinuerligt med tysta pilS-kassetter, vilket ger miljontals varianter av pilin. Detta är huvudorsaken till att immunitet aldrig uppstår.
• Opa-proteiner — 11 gener som slås av och på genom fasvariation (slipped-strand mispairing i pentanukleotidupprepningar); styr adhesion och vävnadstropism.
• LOS — inflammationsdrivande, ciliotoxisk; sialylering med värdens egen CMP-NANA gör bakterien serumresistent och osynlig för antikroppar.
• Por (PorB) — porin som insereras i värdcellens membran, hämmar fagosom–lysosomfusion och blockerar neutrofilens degranulering; binder också Faktor H och C4BP.
• IgA1-proteas — klyver sekretoriskt IgA1 i gångjärnsregionen.
• Transferrin- och laktoferrinbindande proteiner — järnupptag direkt från humant transferrin; en av orsakerna till artspecificiteten.
• MtrCDE-effluxpumpen — pumpar ut antibiotika, gallsalter, detergenter och antimikrobiella peptider; uppreglerad i rektum.
• Naturlig transformationskompetens — tar upp DNA från omgivande neisseriaarter och förvärvar därigenom resistensgener, till exempel mosaik-penA som ger nedsatt cefalosporinkänslighet.

Symtom och klinisk bild

• Man, uretrit: riklig purulent gulgrön flytning och kraftig sveda vid miktion, 2–7 dygn efter smitta. Betydligt mer uttalat än vid klamydia — men 10 % är symtomfria. Obehandlad: epididymit, prostatit, uretrastriktur.
• Kvinna, cervicit: ökad eller purulent flytning, mellanblödning, dysuri, djup samlagssmärta — men upp till hälften är symtomfria, vilket är varför komplikationerna dominerar kvinnors sjukdomsbild.
• salpingit: låga buksmärtor, ruckömhet över portio, feber. Ger infertilitet, extrauterin graviditet och kronisk buksmärta.
• Fitz-Hugh-Curtis syndrom: perihepatit med höger-sidig subkostal smärta och “fiolsträngsadherenser” mellan lever och bukvägg.
• Rektal infektion: oftast symtomfri; annars klåda, tenesmer, slem och blod (proktit).
• Faryngeal infektion: nästan alltid symtomfri, ibland lätt halsont. Svårast att behandla — kräver ceftriaxon.
• Ophthalmia neonatorum: kraftigt purulent konjunktivit dag 2–5 hos nyfödd, hotar synen. Klamydiakonjunktivit kommer senare (dag 5–14) och är mindre purulent.
• Disseminerad gonokockinfektion (DGI) — den klassiska triaden tenosynovit + pustulösa/hemorragiska hudlesioner på extremiteterna + migrerande polyartralgi, som kan övergå i en purulent monoartrit (oftast knä). Vanligare hos kvinnor och ofta debut i anslutning till menstruation eller graviditet. Endokardit och meningit är sällsynta.

Tenta-fokus

Gonokocken är den klassiska orsaken till akut septisk monoartrit hos en ung, sexuellt aktiv och i övrigt frisk person. Hos alla andra är Staphylococcus aureus vanligast. Tänk gonokock vid triaden tenosynovit + pustler + vandrande ledvärk — och odla då från alla lokaler (uretra/cervix, rektum, farynx, led, blod), eftersom genitalodlingen ofta är positiv medan ledvätskan är negativ.

Diagnostik

• Nukleinsyraamplifiering (PCR) är förstahandsmetod — högst känslighet, kan tas på förstaportionsurin (män), självtaget vaginalprov, rektalt och faryngealt prov.
• Provtagning från alla exponerade lokaler. Att bara ta urinprov missar merparten av rektala och faryngeala infektioner hos MSM.
• Odling måste ändå alltid tas vid positiv PCR eller stark misstanke, eftersom resistensbestämning bara går på odlat isolat. Detta är en av få situationer där odling behålls trots överlägsen PCR.
• Direktmikroskopi av uretrasekret hos symtomatisk man: gramnegativa intracellulära diplokocker i neutrofiler — snabb och nästan diagnostisk. Har dålig känslighet hos kvinnor och i rektum/farynx.
• Testa alltid samtidigt för klamydia, syfilis, HIV och hepatit B — samsmitta är vanlig.
• Kontrollprov (test of cure) rekommenderas 1–2 veckor efter behandling, särskilt vid faryngeal infektion och vid annan behandling än ceftriaxon.

Behandling och profylax

• Ceftriaxon som intramuskulär engångsdos i hög dos är förstahandsval. Doserna har höjts stegvis i takt med stigande MIC.
• Tidigare rekommenderad tilläggsdos Azitromycin har i flera länder tagits bort på grund av makrolidresistens och påverkan på tarmfloran; svenska rekommendationer följer resistensläget och odlingssvar.
• Behandla alltid efter resistensbesked när det finns — riktad smal terapi är möjlig vid känsligt isolat.
• Kinoloner ska inte användas empiriskt — resistensen är hög.
• Partnerspårning är obligatorisk enligt Smittskyddslagen, behandling är kostnadsfri för patienten, och patienten får förhållningsregler (avstå från sex tills behandlingen är klar och kontrollprov taget).
• Ophthalmia neonatorum: systemisk ceftriaxon till barnet, inte bara ögondroppar. Kredés metod (silvernitratdroppar) används inte längre i Sverige eftersom prevalensen hos gravida är låg och screening finns.
• Inget vaccin finns. Ett observandum: 4CMenB mot meningokock B har visats ge ~30 % korsskydd mot gonorré tack vare besläktade ytproteiner, och studeras nu aktivt.

Klinisk pärla

Gonokocken jäser bara glukos, meningokocken både glukos och maltos. Och den viktigaste kliniska skillnaden: meningokocken har kapsel och orsakar sepsis och meningit, gonokocken saknar kapsel och stannar i slemhinnan — men den som ändå får disseminerad gonokockinfektion ska utredas för terminal komplementbrist, precis som vid recidiverande meningokocksjukdom.

Kopplingar

Relaterat: Neisseria, Neisseria meningitidis, Gonorré, Chlamydia trachomatis, Salpingit, Fitz-Hugh-Curtis syndrom, Ophthalmia neonatorum, Typ IV-pili, Antigen variation, Fasvariation, IgA1-proteas, Lipooligosackarid, Ceftriaxon, Antibiotikaresistens, Smittskyddslagen, Modul 5 - CNS-infektioner & sexuellt överförbara infektioner