Neisseria meningitidis

Kurs: Basvetenskap 6 Typ: Bakterie · Gramnegativ diplokock · Kapselförsedd · obligat human patogen

Snabbfakta

Fält	Värde
Agenstyp	Bakterie
Familj	Neisseriaceae
Gram och morfologi	Gramnegativ diplokock, njur-/kaffebönformad, intracellulärt i neutrofiler
Oxidas / katalas	Oxidaspositiv, katalaspositiv
Sockerjäsning	Glukos och maltos (gonokocken jäser endast glukos)
Rörlighet / sporer	Orörlig, bildar inte sporer
Syrekrav	Aerob, gynnas av 5 % CO₂
Växtbetingelser	Kräver kokt blodagar (chokladagar), selektivt Thayer-Martin-medium; känslig för uttorkning och kyla
Reservoar	Enbart människans nasofarynx — ingen djurreservoar
Smittväg	Droppsmitta, nära kontakt, saliv
Inkubationstid	2–10 dygn, oftast 3–4
R₀	~1,3–1,4 för bärarskap i endemiskt läge; betydligt högre i epidemiskt bälte och i trängselmiljöer
Målorgan	Nasofarynx, Blod, Meninger, Hud, binjurar
Anmälningspliktig	Ja — invasiv meningokockinfektion är anmälnings- och smittspårningspliktig

Vad är agenset?

• Neisseria meningitidis (meningokocken) är en gramnegativ diplokock som enbart lever på människan. Det finns ingen miljö- eller djurreservoar, vilket i teorin gör den utrotningsbar med vaccin.
• Den ligger normalt som harmlös kommensal i nasofarynx hos 5–25 % av friska vuxna. Invasiv sjukdom är alltså en sällsynt olyckshändelse i en i övrigt kommensal relation.
• Bakterien delas in i serogrupper efter kapselpolysackariden: A, B, C, W, X och Y är de kliniskt viktiga (av 12 kända). Kapseltypen avgör både virulens och vilket vaccin som skyddar.
• Serogrupp B:s kapsel är polysialinsyra som är identisk med NCAM på mänskliga neuroner. Immunsystemet uppfattar den som kroppsegen och svarar dåligt — därför gick det inte att göra ett polysackaridvaccin mot grupp B, och man fick i stället bygga proteinbaserade vacciner (4CMenB/Bexsero) riktade mot ytproteiner.
• Meningokocken är naturligt transformationskompetent och tar upp fritt DNA från omgivningen. Kapselbyte (“capsule switching”) gör att en stam kan undkomma vaccinimmunitet genom att byta serogrupp.

Epidemiologi

• Globalt cirka 1,2 miljoner invasiva fall per år. I Sverige 40–70 fall per år, med tydlig topp under vintern och tidig vår.
• Två incidenstoppar: spädbarn/småbarn under 2 år (avtagande maternella antikroppar, omoget svar mot polysackarider) och tonåringar/unga vuxna 15–24 år (högst bärarskap, nära kontakt, kyssande, rökning, nattklubbar, militärförläggning, studentkorridorer).
• Afrikanska meningitbältet — ett band från Senegal till Etiopien — drabbas av explosiva epidemier under den torra säsongen (december–juni) med attackrater upp till 1 000/100 000. Torr luft och damm skadar slemhinnan; serogrupp A dominerade historiskt men har praktiskt taget försvunnit efter MenAfriVac-kampanjen från 2010. Serogrupp C, W och X har delvis tagit över.
• Hajj-associerad serogrupp W spreds globalt efter utbrott 2000; ett hypervirulent W-klonkomplex (ST-11) har därefter ökat i Europa och Sverige och ger ofta atypisk bild med buksmärta, diarré och hög letalitet.
• Serogrupp B och Y dominerar i Sverige, C har minskat kraftigt sedan konjugatvaccin infördes i många länder.
• Riskfaktorer: trängsel, rökning (aktiv och passiv), samtidig influensa eller annan luftvägsvirusinfektion, aspleni, och framför allt brist på terminala komplementfaktorer C5–C9 (membranattackkomplexet) eller behandling med eculizumab/ravulizumab — dessa personer har hundra- till tusenfaldigt ökad risk för recidiverande meningokocksjukdom, dock ofta med mildare förlopp.

Smittvägar och smittsamhet

• Droppsmitta och direkt kontakt med saliv vid nära och långvarig kontakt — hushållskontakt, kyssar, delade dricksglas, munhålekontakt. Bakterien dör snabbt utanför kroppen och smittar inte via föremål eller luft på distans.
• Smittkällan är oftast en frisk bärare, inte en sjuk patient. För varje sjukdomsfall finns hundratals till tusentals bärare.
• Bärarskapet varar veckor till månader och inducerar samtidigt skyddande antikroppar — bärarskap fungerar som naturlig immunisering.
• Profylax till nära kontakter (hushåll, kyssekontakter, munmunandning) ges så snart som möjligt, helst inom 24 timmar: ciprofloxacin engångsdos, alternativt rifampicin eller ceftriaxon (gravida). Syftet är att eradikera bärarskap.
• Även indexpatienten behöver eradikering om hen behandlats med annat än ceftriaxon/cefotaxim, eftersom penicillin inte sanerar nasofarynx.
• Droppsmittisolering i 24 timmar efter insatt effektiv antibiotika.

Var och hur infekterar den? Tropism och patogenes

• Kolonisation: Typ IV-pili fäster vid CD46 och andra receptorer på icke-flimmerförsett nasofarynxepitel. Opa- och Opc-proteiner ger tätare adhesion mot CEACAM-receptorer.
• Transcytos: bakterien tar sig igenom epitelet i en vakuol och når submukosan.
• Invasion av blodbanan: i blodet är kapseln avgörande — den blockerar komplementdeposition och fagocytos. Sialinsyra i kapseln binder Faktor H, en negativ komplementregulator, vilket stänger av den alternativa vägen.
• Genombrott av Blod-hjärnbarriären: meningokocken binder via typ IV-pili till CD147 (basigin) och β2-adrenerga receptorn på hjärnans kapillärendotel, öppnar tight junctions och passerar till likvor.
• I likvor saknas i praktiken komplement och antikroppar — bakterien förökar sig därför explosivt och når extremt höga koncentrationer innan immunsvaret hinner reagera.
• Sepsis och Purpura fulminans: massiv frisättning av LOS (meningokockens motsvarighet till LPS, men utan O-antigen) i blebbar från yttermembranet aktiverar TLR4 → cytokinstorm, kapillärläckage, chock. LOS-nivån i plasma korrelerar direkt med mortaliteten.
• Endotelskadan aktiverar koagulationen och hämmar Protein C-systemet → utbredd mikrotrombotisering, hudnekroser och gangrän i fingrar och tår.
• Waterhouse-Friderichsens syndrom: bilateral hemorragisk binjurenekros med akut binjurebarksvikt hos den fulminant septiska patienten.

Virulensfaktorer

• Polysackaridkapsel — den enskilt viktigaste; antifagocytär, komplementhämmande. Okapslade stammar orsakar i princip aldrig invasiv sjukdom.
• LOS (endotoxin) — frisätts i membranblebbar, driver chocken. Sialylering av LOS ger ytterligare komplementresistens och “molekylär mimikry” mot humana glykolipider.
• Typ IV-pili — adhesion, twitching motility, naturlig transformation, endotelbindning.
• Opa- och Opc-proteiner — tät adhesion och invasion, undergår fasvariation.
• IgA1-proteas — klyver sekretoriskt IgA på slemhinnan; delas med Haemophilus influenzae och Streptococcus pneumoniae.
• Faktor H-bindande protein (fHbp) — kapar värdens komplementbroms; är också huvudantigen i Bexsero.
• Transferrin- och laktoferrinbindande proteiner (TbpA/B, LbpA/B) — stjäl järn direkt från värdens järnbärarproteiner; människospecificiteten hos dessa receptorer förklarar varför bakterien bara infekterar människa.
• Fasvariation och antigen variation — nästan alla ytstrukturer kan slås av och på, vilket ger ständig immunflykt.

Symtom och klinisk bild

• Prodrom: ospecifik influensaliknande bild i 4–8 timmar. Detta är den farligaste fasen — sjukdomen ser banal ut.
• Tidiga varningstecken som föregår klassiska symtom med många timmar: bensmärta/vadsmärta, kalla händer och fötter samt onormal hudfärg. Dessa tre kommer i median 8 timmar in i förloppet medan meningism och petekier kommer efter 13–22 timmar.
• Meningokockmeningit: huvudvärk, nackstyvhet, feber, ljuskänslighet, kräkning, sänkt medvetande. Bättre prognos än ren sepsis (letalitet ~5 %).
• Meningokocksepsis (meningokockemi): hög feber, snabbt förlopp, petekier och purpura som inte bleknar vid glastryck, chock. Letalitet 20–40 % trots optimal vård. Kan förlöpa helt utan meningit.
• Purpura fulminans med snabbt växande hemorragiska nekroser, kompartmentsyndrom och amputationsbehov.
• Kronisk meningokockemi — sällsynt bild med intermittent feber, ledvärk och utslag i veckor, ofta hos personer med komplementbrist.
• Ovanligare: pneumoni (särskilt serogrupp Y), septisk artrit, perikardit, uretrit, konjunktivit.
• Sena komplikationer: hörselnedsättning (5–10 %), amputationer, hudtransplantationsbehov, kognitiva sequelae, epilepsi. Immunkomplexmedierad artrit och vaskulit dag 4–10 — steril, går över spontant, ska inte tolkas som terapisvikt.

Tenta-fokus

Petekier som inte bleknar vid glastryck hos en febril patient är meningokocksepsis tills motsatsen bevisats. Ge antibiotika omedelbart — Cefotaxim eller Ceftriaxon intravenöst, i primärvård Bensylpenicillin innan transport. Vänta aldrig på lumbalpunktion, DT-hjärna eller odlingssvar. Varje timmes fördröjning ökar mortaliteten.

Diagnostik

• Blododling före antibiotika om det inte fördröjer behandlingen — men behandlingen går alltid först.
• Lumbalpunktion: grumlig likvor, kraftig polynukleär pleocytos (ofta >1 000 × 10⁶/L), högt laktat och protein, lågt glukos (likvor/plasma-kvot <0,4). Direktmikroskopi visar gramnegativa diplokocker intracellulärt i granulocyter — patognomont.
• PCR på likvor och blod är känsligast och fungerar även efter påbörjad antibiotika, vilket är avgörande eftersom odlingarna ofta hinner bli negativa. PCR ger även serogrupptypning.
• Aspirat eller skrap från en petekie kan odlas och mikroskoperas.
• Kontraindikationer mot LP: chock, koagulopati, fokalneurologi, kraftigt sänkt medvetande, tecken på förhöjt intrakraniellt tryck — men LP får aldrig fördröja antibiotika.
• Utred komplementfunktion (total hemolytisk komplementaktivitet) efter genomgången eller recidiverande meningokocksjukdom.

Behandling och profylax

• Cefotaxim eller Ceftriaxon intravenöst i högdos är förstahandsval empiriskt. Vid verifierad känslig meningokock kan man smalna av till Bensylpenicillin. Behandlingstid 5–7 dygn.
• Dexametason ges vid misstänkt bakteriell meningit — bäst dokumenterat för pneumokocker, men ges enligt riktlinjer även innan agens är känt.
• Intensivvård med vätska, vasopressorer, respiratorstöd; överväg substitution av binjurebarkhormon vid Waterhouse-Friderichsens syndrom.
• Vaccin:
  • Konjugatvaccin mot A, C, W, Y (MenACWY) — ger även flockimmunitet genom att minska bärarskap, till skillnad från de gamla rena polysackaridvaccinerna. Rekommenderas till aspleniker, komplementbristpatienter, eculizumabbehandlade, laboratoriepersonal och resenärer till meningitbältet och Hajj (obligat vid Hajj).
  • Proteinbaserat vaccin mot grupp B (4CMenB/Bexsero, MenB-FHbp) — riktat mot fHbp, NadA, NHBA och PorA. Ger begränsad flockeffekt.
  • Vaccin ingår inte i det allmänna svenska barnvaccinationsprogrammet men kan ges på indikation och köpas privat.
• Postexpositionsprofylax till nära kontakter: ciprofloxacin engångsdos (vuxna), rifampicin 2 dygn eller ceftriaxon im (gravida, barn).

Klinisk pärla

Meningokocken jäser glukos och maltos — gonokocken bara glukos. Minnesregeln: Meningitidis = Maltos. Och kom ihåg att återkommande meningokockinfektion nästan alltid betyder terminal komplementbrist — den patienten ska utredas och vaccineras, inte bara behandlas.

Kopplingar

Relaterat: Neisseria, Neisseria gonorrhoeae, Meningokocksepsis, Meningit, Sepsis, Purpura fulminans, Waterhouse-Friderichsens syndrom, Komplementsystemet, Lipooligosackarid, Endotoxin, Kapsel, Typ IV-pili, IgA1-proteas, Cefotaxim, Vaccin, Modul 5 - CNS-infektioner & sexuellt överförbara infektioner