Intrakraniellt tryck
Kurs: Basvetenskap 6
| Typ | Trycket inuti kraniet (ICP), normalt 5–15 mmHg hos vuxen liggande |
| Behandlingströskel | > 20–22 mmHg anses patologiskt och behandlingskrävande |
| Nyckelbegrepp | Monro-Kellies doktrin, CPP = MAP − ICP |
| Varningstecken | Sjunkande medvetande, Papillödem, Cushings triad, pupillolikhet |
| Behandling | Höjd huvudända, hyperton NaCl/Mannitol, sedering, kirurgisk avlastning |
Vad är det?
- Kraniet är ett slutet rum med tre volymer: hjärnvävnad (~80 %), blod (~10 %) och likvor (~10 %).
- Monro-Kellies doktrin: ökar en volym måste en annan minska, annars stiger trycket. Kompensation sker först genom att likvor pressas ned spinalt och venöst blod dräneras ut.
- När kompensationen är uttömd blir tryck-volymkurvan brant — en liten volymökning ger då dramatisk ICP-stegring.
Fysiologi och perfusion
- CPP = MAP − ICP. Mål vid TBI: 60–70 mmHg.
- Cerebral autoregulation håller blodflödet konstant vid CPP 50–150 mmHg men slås ofta ut vid skada → flödet blir tryckberoende.
- PaCO₂ är den starkaste vasodilaterande faktorn: 1 kPa ökning ökar cerebralt blodflöde påtagligt → hyperventilation sänker snabbt ICP men riskerar ischemi.
Orsaker
| Mekanism | Exempel |
|---|---|
| Ökad vävnadsvolym | Hjärntumör, Hjärnödem, abscess |
| Ökad blodvolym | Epiduralhematom, Subduralhematom, venös trombos, hyperkapni |
| Ökad likvorvolym | Hydrocefalus, plexustumör |
| Blandad | Traumatisk hjärnskada, Meningit, fulminant leversvikt |
Symtom och fynd
- Tidigt: huvudvärk värst på morgonen och vid krystning/liggande, illamående, kräkning utan föregående illamående.
- Papillödem vid längre duration; övergående synförlust vid lägesändring.
- Sent: sjunkande GCS, anisokori (n. III-påverkan vid uncusherniering), extensionsmönster.
- Cushings triad: hypertoni, Bradykardi och oregelbunden andning — tecken på nära förestående inklämning.
Behandling
- Basåtgärder: huvudända 30°, huvudet i neutralläge (fri venös avflöde), normotermi, adekvat sedering och analgesi, undvik hosta/krystning.
- Osmoterapi: Mannitol 0,25–1 g/kg eller hyperton NaCl 3 % — hyperton NaCl föredras vid hypotoni eftersom mannitol ger osmotisk diures.
- Ventrikeldränage (EVD) avlastar likvor och mäter samtidigt ICP.
- Kirurgi: evakuering av hematom, dekompressiv kraniektomi vid refraktär tryckstegring.
- Kortikosteroider (Betametason/dexametason) hjälper bara vid vasogent ödem kring tumör/abscess — inte vid trauma där de ökar mortaliteten.
Klinisk pärla
Lumbalpunktion är kontraindicerad vid misstänkt fokal expansivitet med tryckstegring — tryckgradienten kan utlösa herniering. Gör DT hjärna först vid fokalneurologi, kramper, papillödem eller sänkt medvetande.
Tenta-fokus
Cushings triad och pupillolikhet är sena tecken. Kunna CPP = MAP − ICP och inse att en blodtryckssänkning hos en patient med högt ICP kan vara direkt skadlig genom sänkt perfusion.
Kopplingar
- Monro-Kellies doktrin — den volymfysiologiska grundprincipen
- Hydrocefalus — likvorstas som orsak till ICP-stegring
- Herniering — uncus-, tonsillär och subfalcin inklämning
- Papillödem — klinisk markör för långvarigt förhöjt tryck
- Traumatisk hjärnskada — vanligaste orsaken till ICP-monitorering