Hjärntumör

Kurs: Basvetenskap 5 Moment 1

Vad är det?

• Tumörer i hjärnan delas i primära (utgångna från CNS eget vävnad) och metastaser. Metastaser är 5–10 gånger vanligare än primära tumörer hos vuxna.
• Vanligaste primära källor till hjärnmetastas: lunga, bröst, Malignt melanom, njure, kolorektal.

Viktigaste primära tumörerna hos vuxna

• Glioblastom (IDH-vildtyp, WHO grad 4) – vanligast och sämst prognos, medianöverlevnad 12–15 månader.
• Astrocytom, IDH-muterat – grad 2–4, bättre prognos.
• Oligodendrogliom – IDH-muterat med 1p19q-kodeletion, bäst prognos av gliomen.
• Meningiom – extraaxialt, oftast benignt, vanligare hos kvinnor, progesteronreceptorpositivt.
• Hypofysadenom, vestibularisschwannom, primärt CNS-lymfom (kraftigt ökad risk vid immunsuppression).

Hos barn

• Hjärntumörer är den vanligaste solida tumörformen hos barn.
• Medulloblastom (bakre skallgropen, molekylärt indelat i WNT, SHH, grupp 3, grupp 4), pilocytiskt astrocytom (KIAA1549-BRAF-fusion, botas ofta med kirurgi enbart), ependymom, diffust midlinegliom H3 K27-ändrat (mycket dålig prognos).

Tenta-fokus

WHO 2021 klassificerar CNS-tumörer integrerat – morfologi plus molekylär profil. Det får konkreta följder: ett diffust astrocytom som ser lågmalignt ut i mikroskopet men är IDH-vildtyp med TERT-promotormutation, EGFR-amplifiering eller +7/−10 klassas som glioblastom, grad 4, utan nekros och utan mikrovaskulär proliferation. Molekylär profil kan alltså uppgradera en tumör tvärs emot histologin. Motsvarande i andra riktningen: IDH1-mutation nedgraderar prognosen kraftigt oavsett grad.

Symtom – tre mekanismer

1. Fokalneurologiskt bortfall – motsvarar lokalisationen; smygande debut över veckor till månader.
2. Epileptiskt anfall – ofta debutsymtomet, särskilt vid lågmaligna, långsamt växande, kortikalt belägna tumörer.
3. Förhöjt intrakraniellt tryck – huvudvärk (klassiskt värst på morgonen och vid krystning), illamående, kräkning, papillödem, sjunkande medvetande.

Klinisk pärla

Nydebuterat epileptiskt anfall hos en vuxen är hjärntumör tills motsatsen bevisats och kräver bilddiagnostik. Paradoxen är att anfall är vanligare vid lågmaligna tumörer – ett långsamt växande gliom irriterar cortex under lång tid och skapar en epileptogen zon, medan ett snabbväxande glioblastom förstör vävnaden och ger bortfall i stället. Ett anfall är därför i någon mening ett gynnsamt debutsymtom.

Diagnostik

• MR med kontrast är förstahandsundersökning. Diffusionsviktad MR skiljer abscess (restriktion centralt) från nekrotisk tumör; perfusion mäter kärltäthet; MR-spektroskopi visar koline/NAA-kvot; funktionell MR och traktografi används för operationsplanering.
• Kontrastuppladdning speglar blod-hjärnbarriärskada, inte malignitet i sig – lågmaligna gliom laddar ofta inte upp alls.
• Vasogent ödem runt tumören är ofta det som orsakar symtomen.
• Diagnos ställs på vävnad: stereotaktisk biopsi eller resektat. Undantag: vid misstänkt primärt CNS-lymfom ska steroider undvikas före biopsi, eftersom lymfomceller lyseras snabbt och biopsin blir odiagnostisk.

Behandling

• Kirurgi – maximal säker resektion. 5-ALA-fluorescens gör glioblastomvävnad rosaröd under blått ljus och ökar andelen kompletta resektioner. Vakenkirurgi vid tumörer nära språk- eller motorområden.
• Strålbehandling – standard vid högmaligna gliom.
• Kemoterapi – Temozolomid vid glioblastom; effekten beror starkt på MGMT-promotormetylering. PCV vid 1p/19q-kodeleterat oligodendrogliom.
• Steroider (Betametason eller Dexametason) mot vasogent ödem – ofta dramatisk symtomlindring inom ett dygn.
• Antiepileptika ges vid anfall, men inte profylaktiskt utan anfall.

Tenta-fokus

Blod-hjärnbarriären förklarar mycket av behandlingens begränsningar: Temozolomid valdes för att den är liten och lipofil och passerar barriären, medan de flesta cytostatika inte gör det. Men barriären är heterogent skadad i en tumör – centralt läcker den, i den infiltrerande randzonen är den intakt. Läkemedlet når därför sämst just de celler som orsakar recidivet. Detta, tillsammans med att gliom är diffust infiltrerande och därför aldrig kan opereras radikalt, är den grundläggande anledningen till att glioblastom fortfarande är obotligt.

Kopplingar

Relaterat: Glioblastom, IDH1, 1p19q-kodeletion, MGMT, Vasogent ödem, Diffusionsviktad MR, Dexametason, Intrakraniell tryckstegring